Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

Minggu 8 (Kedelapan)
Dokter muda: Kurniawati Putri
Konsulen jaga : Dr. Wilson, Sp.A M.Biomed
Identitas pasien
• Nama : An. JR
• No. MR : 19.85.14
• Tgl masuk : 03/04/2018
• Umur : 10 th
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
Keluhan utama

• Demam sejak ± 1 minggu SMRS


Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk melalui IGD RSUD Tengku Rafi’an, dari alloanamnesis
dengan ibu pasien diketahui bahwa awal mulanya pasien pusing pulang
sekolah dan disertai demam, sudah dibawa berobat ke dokter, namun
panas nya datang lagi. Demam yang dialami terus menerus, menggigil (-).
Diare (+) 2 x sejak tadi malam, warna kuning, lendir (-), berdarah (-).
Mual (+) dan muntah 3x, warna kuning, namun volume tidak terlalu
banyak. Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), kejang (-), nafsu makan anak
berkurang.
Riwayat penyakit dahulu

• Sebelumnya pasien belum pernah


mengeluhkan keluhan serupa
Riwayat penyakit keluarga
• Tidak ada yang mengalami hal yang
sama
Riwayat Kehamilan Ibu
• Penyakit selama kehamilan : Tidak ada

• Pemeriksaan kehamilan : Rutin memeriksa kehamilan dari awal


sampai akhir kehamilan

• Tindakan selama kehamilan : Tidak ada

• Lama hamil : 9 bulan

• Riwayat persalinan : Normal


Riwayat Makanan dan Minuman
• Bayi : anak mendapatkan ASI + susu formula

• Anak-anak : mendapatkan MPASI usia 3 bulan

Riwayat Imunisasi
• Ibu pasien mengatakan pasien melakukan imunisasi sampai usia 10 th ini
yang terakhir (2 bulan yang lalu imunisasi di sekolah)
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
• Usia 4 bulan gigi sudah mulai tumbuh

• Usia 9 bulan sudah mulai berkata-kata

• Usia 1 tahun 4 bulan sudah bisa berjalan

• Bisa bicara usia 2 tahun


Riwayat lingkungan
• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat

• Kamar mandi didalam

• Ventilasi rumah bagus

• Sampah dibuang di TPA

• Sumber air minum air galon

• Kesan: Hygiene dan sanitasi baik


Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang - berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Frekuensi Pernafasan : 28x/menit
Suhu tubuh : 37,7OC
Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 20,5 kg
√ Tinggi Badan : 148 cm
√ Status gizi : Baik ( 70,68 %)
Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Hidung : epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : mulut kering (+), nyeri tenggorokan (+), tenggorokan hiperemis
(+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Leher : Tonsil T2-T2 , pembesaran KGB (-)
Toraks (paru)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+), rh -/-, wh -/-
Toraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

• Inspeksi : Distensi (-)

• Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali(-)

• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Auskultasi : BU (+)

Kulit

• Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas

• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2”

• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’


Pemeriksaan laboratorium

• Leukosit: 7,4 K/µl


• Eritrosit: 4,69 M/µL
• Hb: 12,8 g/dl
• Hematokrit: 40,5 %
• Trombosit: 208 K/µL
• Tubex : Scor 4
• gDS : 94 mg/dl
Diagnosis

Obs. Febris H6 ec. Demam tifoid


Terapi dan rencana tindakan

• IVFD KAEN 1B  14 tpm


• Paracetamol syr 4x2 cth
• Ceftriaxone 2x1gr
• Ondansentron 3x2 mg (k/p)
• Diet ML sal. Cerna  1500kkal
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Follow up
Tanggal pemeriksaan TTV Keluhan Mekanan dan terapi
03-04-2018 17.00 Demam • IVFD KAEN 1B
HR : 110 Lemas  14 tpm
RR : 28 Nyeri tenggorokan • Paracetamol syr
T : 37,7 4x2 cth
23. 00 • Ceftriaxone 2x1gr
HR : 120 • Ondansentron 3x2
RR : 24 mg (k/p)
T : 37,2 • Diet ML sal. Cerna
 1500kkal

16.00 Demam • IVFD KAEN 1B


HR : 120 Lemas  14 tpm
RR : 22 Nyeri tenggorokan • Paracetamol syr
T : 36 4x2 cth
• Ceftriaxone 2x1gr
23. 00 • Ondansentron 3x2
HR : 100 mg (k/p)
RR : 22 • Diet ML sal. Cerna
T : 35,4  1500kkal
Tanggal pemeriksaan TTV Keluhan Mekanan dan terapi
05-04-2018 • 05:30 • Lemas (+) • IVFD KAEN 1B  14
T 36,1°C • Demam (-)
HR 84x/min • Batuk (-) tpm
RR 20x/min • Muntah (-) • Paracetamol syr 4x2
• BAB DAN BAK baik
cth
• Ceftriaxone 2x1gr
• Diet ML sal. Cerna 
1500kkal