NURSING EARLY WARNING

SCORE SYSTEM (NEWSS)

dan Code Blue
 Kejadian gawat darurat biasanya berlangsung cepat
dan tiba-tiba sehingga sulit memprediksi kapan
terjadinya
 Henti jantung merupakan salah satu penyebab
panggilan code blue di rumah sakit.
 Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh
tanda-tanda yang dapat diamati, yang sering muncul
6 s.d. 8 jam SEBELUM henti jantung terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012).
 TMRC merupakan salah satu strategi yang diterapkan untuk
menangani kegawatan/ code blue di rumah sakit namun bersifat
menunggu panggilan
 Sejumlah pasien diarea urgent gawat darurat kadang mengalami
kondisi kritis,laporan pasien tiba – tiba apnoe dan meninggal
• Hasil studi menunjukkan banyak pasien memperlihatkan
tanda-tanda dan gejala kerusakan klinis yang tidak
ditangani sebelum serangan jantung (Duncan &
McMullan, 2012)
• Pasien rawat inap yang mengalami cardiorespirasy arrest
sering menunjukan tanda vital yang abnormal beberapa
saat sebelum tindakan atau event tertentu (Goldhill dan
McGinley, 2005).
• Pengawasan terhadap tanda tanda klinis tertentu dapat
membantu mengurangi kemungkinan cardiac arrest
(Leary dan Ridley, 2003)
• Scoring Peringatan dini (early warning scored) dapat
digunakan untuk pengambilan keputusan klinis
The Critical Care Stakeholder Forum (2005)
mengidentifikasi tiga masalah utama yang Menyebabkan
keterlambatan dalam identifikasi dan rujukan:
 Kurangnya observasi di bangsal umum dan Standar
dokumentasi yang rendah
 Kurang pengetahuan tentang penyakit kritis
 Treatment yang tidak optimal pada pasien yang beresiko,
keterampilan dan pengetahuan yang tidak memadai dan
tidak adanya standar
Andrew dan Waterman (2001) menyatakan bahwa EWS
dapat digunakan sebagai alat untuk mengatasi masalah klinis
pasien dan hambatan dalam berkomunikasi, karena tools ini
memberikan perawat kesempatan untuk mempresentasikan
dan bertindak sesuai dengan kondisi pasien.
1. RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis agar staf
dapat mengenali dan berespons thd perburukan kondisi.
2. RS mengembangkan dan menerapkan metoda pendokumentasian criteria
tanda awal perburukan kondisi pasien dan kapan harus mencari bantuan
lanjut
3. Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus
melakukan tindakan tertentu sesuai dng kondisi pasien .
4. RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga
bagaimana mereka mencari bantuan pada saat terjadi perburukan kondisi
pasien.
 Bagaimana cara
MENINGKATKAN
ANGKA
KESELAMATAN HENTI JANTUNG?
1.CegahTerjadinyaCardiac Arrest:
Deteksi Perburukan kondisi pasien
Tangani perburukan sebelum henti jantung
terjadi
2.JikaTerjadiCardiac Arrest lakukan High
Quality CPR
 WAKTU KRITIS

Clinical death : tidak ada nafas

(Mati klinis) dan nadi

Brain damage : setelah 4 - 6 menit

(Kerusakan otak)

Biological death : setelah 10 menit

(Mati biologis)
Golden time
 Salah satuperan TRADISIONAL
perawat adalah“surveillance”.
Meliputi:
o Memeriksa perubahan kondisi
pasien,
o Mendeteksi perburukan kondisi
pasien secara dini, dan
o Melakukan Pencegahan terhadap
cedera dan kesalahan/
kelalaian(Rogers et al, 2008
 Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah
melakukan“surveillance“ dengan melakukan pemeriksaanTTV:
- SuhuTubuh,
- Nadi,
- TekananDarah,
- FrekuensiNapas,
- PemeriksaanTambahan:
◦SaturasiOksigen
◦Nyeri
◦Kesadaran
◦Urine Output
(Ahrens, 2008).
 TAT
IGD 6 – 8 jam
Kesalahan dalam pemilahan pasien di Triage
Kompetensi perawat yang beragam
Angka kematian tahun 2014 sebanyak 1326 pasien
dengan kasus kuning yang menjadi merah 26 % (
sebelum penerapan NEWSS )
Penerapan NEWSS awal januari 2015
Angka kematian diruang merah bulan jan 2015 : 51
pasien dengan kasus kuning 12 pasien, Feb 2015 : 47
pasien dengan kasus kuning 8 pasien, maret 2015 : 40
pasien dengan kasus kuning 2 pasien
Kesimpulan : terjadi penurunan angka kematian
diruang IGD RSCM pasca penerapan NEWSS
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV
tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan
diinterpretasikan
Penyebab hal ini adalah:
Tingginya beban kerja
Menurunnya kesadaran thd pentingnya
monitoring TTV
Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan
keputusan(Rose, 2010)
EWSS adalah sebuah sistem skoring fisiologis
Yang umumnya digunakan diunit medikal bedah
sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan
 Algoritma tindakan

Berdasarkan
hasil skoring pengkajian
pasien
NEWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat
(Rapid Response Team) dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien atau biasa kita kenal
dengan istilah code blue
 ? ?

1.EWSS dapat digunakan pada pasien anak ataupun

dewasa dengan parameter yang berbeda.
2. Pada pasien dewasa parameter yang dinilai :
Frekuensi Nadi; Tekanan Darah Sistolik; Laju
Pernapasan; Tingkat Kesadaran dan Suhu Tubuh.
3. Pada pasien anak parameter yang dinilai : Perilaku;
Status Kardiovaskular dan Status Pernapasan
S 1. Setiap parameter diberikan skor dengan rentang
K 0-3.
O 2. Jumlah skor dari seluruh parameter kemudian
R diberikan kode warna dan memiliki algoritme
I yang harus dilakukan oleh perawat
N
G
 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasan <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Frekuensi
Nadi <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
x/menit
Tekanan
darah
<70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
(mmHg)
Tingkat Respon Respon Alert/ Gelisah Onset baru
Kesadaran Tidak
terhadap terhadap Compos atau gelisah atau
respon
nyeri suara Mentis Bingung bingung
Suhu Tubuh 35.05- 36.05- 38.05-
(oC) <350C >38.50C
360C 38.0C 38.50C

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6
 NEWSS Pasien Anak
0 1 2 3
Perilaku Sesuai Cenderung murung/ Sensitif Letargik/ Bingung/
diam Penurunan respon
terhadap nyeri
Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru Abu abu/ Biru, mottled
vaskular CRT 1-2 detik detik CRT 4 detik atau CRT>5 atau Taki
Tekanan darah Takikardia: Nadi Kardi, Nadi lebih tinggi
sistolik 10 mmHg di lebih tinggi/rendah atau lebih rendah 30
atas atau di bawah 10 kali/menit kali/menit
nilai normal
Respirasi Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas 5 di bawah normal
ada retraksi normal, normal, terdapat dengan retraksi dan atau
menggunakan otot retraksi dada grunting (mendengkur)
otot aksesoris
pernapasan
Hijau Kuning Orange Merah Nilai normal sesuai Usia
Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi
0-2 3 4 >5 Usia
(x/menit) Sistolik (mmHg) Napas (x/menit)
0-3 bulan 100 -180 50 60
4-12 bulan 100 - 180 60 50
1-4 tahun 90 - 160 70 40
5-12 tahun 80 - 140 80 30
>12 tahun 60 - 130 90 30
 Pasien dalam kondisi stabil
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
HIJAU
Primer/ PJ Shift. Jika skor pasien akurat maka perawat
A primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap
L kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap
2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien
G tercatat di catatan perkembangan pasien
O KUNING
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
R
Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga
I residen. Dokter jaga residen harus melaporkan ke
T DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada
M ORANGE
pasien tersebut. Perawat pelaksana harus
E memonitor tanda vital setiap jam.

Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana

EWSS kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP
diharuskan hadir disamping pasien dan
MERAH
berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan
pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harus
memonitor tanda vital setiap jam
 RSCM
FORMULIR OBSERVASI TERINTEGRASI PASIEN
GAWAT DARURAT

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Jl.Diponegoro 71. Jakarta Pusat
Telp: (021)3918301 Fax: (021)3148991

Tanggal Masuk IGD:………………………20…….. Pukul:……………..

Tekanan
Kategori Skala Resiko Neurologi Kesada Konfirmasi
Darah Nadi RR Suhu Sat.O₂ EKG Instruksi Medis Implementasi
NEWSS Nyeri Jatuh -ran
Jam S D GCS Pupil Perawat Dokter
/meni /meni
mmhg mmhg ⁰C % KA KI
t t

Terima Kasih Atas Kerjasamanya telah mengisi formulir

dengan benar dan jelas
0599/rev00/IGD/2013
 Code blue adalah isyarat yang digunakan dalam rumah sakit
yang menandakan adanya seorang pasien yang sedang
mengalami serangan jantung (Cardiac Arrest) atau
mengalami situasi gagal nafas akut (Respiratory Arrest) dan
situasi darurat lainnya yang menyangkut dengan nyawa
pasien
 Penanganan Code Blue memerlukan suatu rangkaian
prosedur dan protokol dari tim yang mempunyai pelatihan
khusus terhadap situasi tersebut, sebuah tim respon cepat
dengan tanggap darurat terhadap upaya penyelamatan nyawa
pasien pada tahap yang sangat kritis.
 Siapakah yang menjadi anggota kode biru
( Code Blue) ??
 Semua anggota praktisi kesehatan dan
medis dalam rumah sakit Yaitu :

 Dokter IGD (ER)

 Perawat ICU/ICCU
 Petugas Kardiologi
(Cardiologist)
 Petugas Farmasi & Lab
(Pharmacist)
 Terapis Nafas (Respiratory
Therapist)
 Psikiater, & Petugas Radiologi
  pada perubahan yang akut terhadap
kondisi pasien tersebut meliputi pada :
 Denyut Jantung (Heart Rate)
 Tensi Darah (Blood Pressure)
 Pernafasan (Respiratory Rate)
 Level Sadar (Consciousness)
Contoh Kasus
Seorang pasien yang dirawat di ruang
rawat mengalami penurunan kondisi
pasien ,mengeluh nyeri dada dan pada
penilaian EWSS : 4 , rasa nyeri pada
dada menusuk hingga ke bagian
belakang, perawat akan
mencoba menghubungi dokter yang
merawat pasien bersangkutan dengan
melakukan komunikasi ke Petugas Beberapa detik dapat
Telephone Operator, dokter akan hadir berarti hidup atau mati
untuk memeriksa kondisi pasien dalam dalam kondisi seperti ini.
beberapa saat kemudian, dari
observasi tersebut dinyatakan kondisi
darurat Code Blue.
 Kendala yang dihadapi

 hampir semua rumah sakit adalah

bagaimana memanggil petugas medis
yang menjadi anggota Tim Respon Cepat
atau Tim Darurat Kode Biru agar dapat
mencapai lokasi pasien tersebut berada
secara bersamaan dalam tempo waktu
yang relatif cepat.
 Maka diperlukan sebuah sarana
komunikasi yang cepat dan akurat dengan
penyampaian pesan secara singkat dan
bersamaan agar semua anggota tim dapat
menerima informasi tersebut serentak.
 Panggilan Darurat dapat dilakukan dengan beberapa cara
sekaligus agar dapat memberikan pesan darurat secara
cepat, tepat, bersamaan dalam waktu yang singkat:
 Code Blue System dapat diaktifkan melalui beberapa
Tombol Khusus Code Blue.
 Code Blue System dapat diaktifkan melalui jaringan internal
PABX.
 Code Blue System dapat diaktifkan melalui jaringan data
dengan aplikasi Web.
 Panggilan Darurat dapat dilakukan dengan
beberapa cara sekaligus agar dapat
memberikan pesan darurat secara cepat,
tepat, bersamaan dalam waktu yang singkat:
 Code Blue System dapat diaktifkan melalui
beberap Tombol Khusus Code Blue.
Code Blue System dapat diaktifkan melalui
jaringan internal PABX.
Code Blue System dapat diaktifkan melalui
jaringan data dengan aplikasi Web
 Berita Darurat dapat dikirimkan via penyeranta
(PAGER)
 Berita Darurat dapat dikirimkan via jaringan GSM
(SMS)
 Berita Darurat dapat dikirimkan via aplikasi browser
(Web Based Apps)
KRITERIA PEMANGGILAN TMRC
Dewasa, Anak dan Bayi
TMRC RSCM
Cara Pelaporan (Telp / HT)

1. Sebutkan “CODE BLUE”*

2. Sebutkan nama pelapor dan jabatan *
3. Identifikasi pasien/korban (nama, jenis
kelamin, umur/perkiraan umum)*
4. Lokasi pasien/ korban ditemukan*
5. Kriteria yang menyebabkan pemanggilan
TMRC
* Wajib disebutkan
Apa yang dilakukan jika menemui pasien yang
memerlukan resusitasi (Kriteria Code Blue) :

1. !! PANGGIL BANTUAN !!
2. Hubungi 8000 atau TMRC pusat 021-
70306973 atau security (petugas TMRC
akan datang dalam waktu 4 menit).
3. Lakukan Bantuan Hidup Dasar / Bantuan
Hidup Lanjut (sesuai kompetensi) sampai
petugas TMRC datang.
Lanjutan .......

4. Ambil troli emergensi dan

isinya.
5. Berikan suplementasi oksigen.
6. Persiapan transportasi
(bed/brankar, oksigen & monitor
transport, dll).
Selama Menunggu Petugas TMRC :
• Pelapor memastikan keamanan lokasi untuk
menolong pasien/korban.
• Pelapor memanggil bantuan.
• Pelapor dan atau penolong lain melakukan
Bantuan Hidup Dasar.
• Pelapor dan atau penolong lain mengambil
troli emergensi dilokasi terdekat, memberikan
suplementasi oksigen.
Peran perawat sangat VITAL dalam pelayanan
kesehatan di RS
Salah satu peran perawat adalah Monitoring TTV
NEWSS adalah sebuah “alat” untuk membantu
perawat dalam menginterpretasi hasil pengukuran TTV
Saat pasien mengalami perburukan dengan penilaian
NEWSS Orange → aktifkan code blue