RSSS

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf rumah sakit , sarana prasarana
yang besar dan ragam
 Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat
menimbulkan kerugian
LATAR BELAKANG
Risiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan
 diperlukan manajemen risiko agar tidak
menimbulkan kerugian lebih banyak dan
dipergunakan untuk perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan pegawai rumah sakit.
PENGERTIAN
 Manajemen risiko di RSSS:
 Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit
yang dirancang untuk mencegah terjadinya cedera
pada pasien yang bukan terkait dengan penyakitnya,
sehingga dapat mencegah terjadinya kerugian atau
meminimalkan kehilangan finansial.
TUJUAN
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di
RSSS
 Meningkatkan akuntabilitas
 Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
 Terlaksananya program pencegahan,shg tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI
 Risiko yang terkait dengan perawatan pasien
 Risiko yang terkait dengan tenaga medis /karyawan
 Risiko yang berhubungan dengan sarana prasarana
 Risiko terkait keuangan
KOMPONEN
1. Identifikasi risiko
 berdasarkan angka insiden yang terjadi
selama kurun waktu 2012
Penetapan prioritas risiko  Area Perawatan Pasien
2. Analisa
3. Evaluasi
Tools yang digunakan
 RCA (Root Cause Analysis)
 FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
Data Insiden Keselamatan Pasien
Tahun2012
 Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim Patient
Safety
N KATEGORI INSIDEN JUMLAH KASUS
O
1 Kecelakaan (pasien jatuh) 12
2 Identifikasi 9
3 Farmasi 9
4 Laboratorium 4
5 Tindakan medis 4
6 Sarana 3
7 Administrasi 1
6

3 6
Penyebab Jatuh
2
3
1 2
1
0
TT Lantai Kamar Kursi
licin Mandi roda
Failure mode effect analysis
TAHAPAN FMEA
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart
yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode),
identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut
ke pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
(8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)
TOPIK FMEA

 Topik : Pencegahan pasien jatuh

 Tujuan :
- Mengenali kemungkinan kegagalan/
kesalahan pd setiap proses pencegahan
pasien jatuh
- Melakukan pemenuhan fasilitas terkait
kemungkinan kegagalan/ kesalahan
 Alur Proses

Keamanan
lingkungan Asesmen Pemberian Intervensi pada Evaluasi
dari risiko risiko jatuh identifikasi pasien
jatuh
 Sub Proses
Petugas Penambahan Orientasi kamar pada Melakukan
melakukan tanda khusus pasien asesmen ulang
Lantai baik
asesmen (klip kuning)
(bersih,tidak Menempatkan bel pada Pemantauan
risiko jatuh
berlubang/ru Pemberian posisi dekat pasien berkala sesuai
sak) tanda di SPO
Penempatan barang
bed/kamar
Kamar mandi keperluan pasien di
pasien
dilengkapi rel dekat pasien
pengaman & Pemasangan
Memposisikan tempat
bel label di RM
tidur rendah dan roda
pasien
Penerangan terkunci
ruangan baik
Bed side rail
Akses pasien
Edukasi pasien tentang
ke kamar
efek obat/anestesi
mandi dekat
pada keluarga/pasien
Edukasi pasien dan
keluarga tentang risiko
jatuh
 Kemungkinan Kegagalan Proses III
I II IV V
Lantai licin Orientasi ruang
Lantai rusak Pemasangan klip
rawat pd psn/kel (-)
risiko jatuh (-)
Dokumentasi
Kmr mandi rel Persediaan klip
Belum orientasi (-)
pengaman (-) risiko jatuh (-)
semua Pemberian Evaluasi ulang(-)
/ bel (-) informasi tdk jelas
petugas dpt Pemasangan
mengidentif Tdk menempatkan Dokumentasi
Tanda tanda risiko
ikasi psn bel pd posisi dekat evaluasi (-)
peringatan jatuh di kmr/bed
risiko jatuh psn
area dgn risiko psn (-)
Tdk menempatkan Pemantauan
tinggi jatuh (-) Persediaan tanda
Kesalahan barang keperluan berkala (-)
risiko jatuh utk
dlm psn dekat psn
Penerangan bed/kmr psn
melakukan Posisi roda tdk
ruangan tdk Pemasangan
asesmen terkunci dan TT
baik label di RM (-)
tinggi
Bed side rail tdk
Akses psn ke Persediaan tanda
terpasang/terkunci
kamar mandi risiko jatuh utk
Kel tdk diberi
jauh RM psn (-)
edukasi/ tdk paham
Risk Priority Numbers (RPN)

 Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3

(Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal
injury/death)
 O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak
pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4
(sering), 5 (sangat sering dan pasti)
 D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2
(sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi),
4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin
terdeteksi)
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari
efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number
Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
Keamanan Lantai licin Ada kobocoran 3 3 2 18
lingkungan dari
Hujan 3 2 3 18
risiko jatuh
Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18
Kamar mandi tidak dilengkapi rel Belum menjadi standar 4 4 3 48
pengaman
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40
Kamar mandi tidak dilengkapi bel Belum menjadi standar 4 4 3 48
Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40
Penerangan dalam ruangan tidak
baik Lampu redup/mati 2 2 1 4
Akses pasien ke kamar mandi jauh Posisi bed yang jauh 2 3 1 6
Tidak ada tanda peringatan area Petugas tidak melakukan memberi tanda
dgn risiko tinggi jatuh peringatan
4 2 2 16
Tidak tersedia barang 'tanda peringatan' 4 2 2 16
 Belum semua petugas Petugas tidak paham mengenai
dapat mengidentifikasi SPO risiko jatuh
pasien risiko jatuh 4 2 2 16
Tidak dilakukan Petugas tidak mengetahui SPO 4 2 2
asesmen pada pasien asesmen risiko jatuh 16
rawat inap Petugas belum paham mengenai 4 3 3
SPO risiko jatuh 36

Asesmen risiko Form asesmen tidak ada 3 2 2 12

jatuh
SDM tidak memadai 3 3 2 18

PPJP sibuk 3 3 3 27

Petugas tidak melakukan 4 2 2 16

Kesalahan dalam Petugas tidak paham 4 2 3 24
melakukan asesmen Petugas terburu-buru dalam
melakukan asesmen 4 3 2 24
Pemberian
identifikasi
Penambahan Tidak dilakukan pemasangan tanda tanda khusus (klip kuning)
tanda khusus khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan
(klip kuning) ruangan habis) 3 3 3 27
Petugas tidak melakukan
melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh
belum memadai Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36
Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda Tanda tidak tersedia/habis
tanda di bed risiko jatuh di kamar/bed pasien 3 2 1 6
atau pintu
kamar Petugas tidak melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
di kamar/ bed pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Memasang Tidak dipasang label Label tidak tersedia 3 2 1 6
label di RM Petugas tidak
pasien melakukan/tidak melakukan 4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
RM pasien belum memadai habis 3 2 2 12
Intervensi pada
pasien
Orientasi kamar Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
kepada pasien orientasi ruang rawat melakukan
4 2 2 16
pada pasien/keluarga
Petugas sibuk/SDM tidak memadai 3 3 2 18
Keluarga terlalu banyak 3 3 2 18
Tidak ada keluarga pasien 3 2 2 12
Dilakukan, ttp tidak Petugas tidak melakukan 3 3 2 18
didokumentasikan
Form tidak ada 3 2 2 12
Pemberian informasi Petugas terburu-buru 3 3 3 27
tidak jelas
Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27
Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9
Menempatkan Bel Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang 4 2 2 16
pada posisi dekat
Bel rusak 4 3 1 12
pasien
Petugas tidak melakukan 3 2 2 12
Menempatkan Tidak menempatkan Petugas tidak melakukan
barang keperluan barang keperluan melakukan
3 2 2 12
pasien di dekat pasien di dekat pasien
Petugas tidak menanyakan kepada
pasien
pasien barang keperluannya
3 2 3 18
Memposisikan Posisi roda tidak Roda rusak
tempat tidur rendah terkunci dan tempat
4 2 2 16
dan roda terkunci tidur tinggi
Handle putar bed rusak 4 2 2 16
Petugas tidak melakukan
melakukan 3 2 2 12
Bed side rail Bed side rail tidak Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36
terpasang
Bed side rail rusak 4 3 3 36
Keluarga tidak paham kegunaan
bed side rail 3 2 3 18

Keluarga tidak tahu cara

penggunaan bed side rail 3 2 2 12
Bed side rail tidak terkunci
Edukasi pasien Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan
tentang efek baik pada melakukan edukasi
3 2 2 12
obat/anestesi pada pasien/keluarga
keluarga/pasien Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi diberikan pada
keluarga, keluarga tidak
petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27
paham
pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi pasien dan Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan
keluarga tentang keluarga, keluarga tidak
3 3 3 27
risiko jatuh paham
pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9
Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18
Edukasi tidak diberikan Keluarga banyak dan yang
kepada keluarga menunggu bergantian
3 3 2 18
Petugas tidak melakukan
memberikan edukasi 3 2 2 12
Evaluasi
Melakukan asesmen Tidak dilakukan Petugas belum mengetahui SPO 3 2 3 18
ulang asesmen ulang Petugas tidak melakukan
melakukan 3 2 2 12
Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 3 2 18
Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Pemantauan berkala Evaluasi tidak Petugas tidak melakukan
sesuai SPO didokumentasikan melakukan 3 2 2 12
Tidak dilakukan Petugas tidak melakukan
pemantauan secara melakukan 3 2 2 12
berkala Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16
Petugas sibuk 3 2 2 12
Lanjutan...
Petugas terburu-buru dalam Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas Ka Ruangan
melakukan melakukan secara
asesmen/edukasi/orientasi efektif dan efisien
Cara menjelaskan/edukasi Petugas terburu-buru Edukasi petugas Diklat
kurang adekuat dalam memberikan mengenai komunikasi
edukasi efektif
Bed side rail rusak Maintence barang/alat Maintenance barang IPSRS
belum maksimal secara berkala

Pelaporan barang IPSRS

rusak harus segera
ditindaklanjuti
Review ttg Ka Ruangan
Bed side rail tidak terkunci Petugas tidak melakukan penggunaan alat bagi
sempurna sesuai prosedur petugas
Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana
Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

Rel pengaman/bel di kamar Belum masuk dalam Pengadaan rel Bagian

mandi belum menjadi perencanaan pengadaan pengaman /bel di Penunjang
standar/belum dipasang seluruh kamar mandi Sarana

Persediaan tanda khusus (klip Pengadaan belum Pengadaan disesuaikan Sub Bag. Rumah
kuning) belum mencukupi mencukupi kebutuhan dan ada Tangga
stok

Petugas belum sepenuhnya Persepsi petugas belum Sosialisasi ulang Ka Ruangan

paham mengenai SPO risiko sama
jatuh
Keamanan Lingkungan Dari Risiko
Jatuh
 Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel
dan lantai tidak boleh licin)
 Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar
mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh
 Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi
 Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat
dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS secara berkala dan
terdokumentasi dengan baik
 Pengawasan terhadap hasil kerja oleh pihak ke tiga lebih di intensifkan
Asesmen Risiko Jatuh

 Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-

asesmen  sosialisasi secara terus menerus melalui
pembacaan SPO di pre conference masing-masing
unit
Pemberian identifikasi

 Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau

kamar
 Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning
Intervensi

 Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

 Identifikasi kebutuhan pasien
 Pemantauan oleh Petugas
 Edukasi secara efektif
 Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
Evaluasi Program
Evaluasi melalui penilaian IPSG
 Kepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi:
 Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh
 Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori
resiko jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu /
tempat tidur pasien)
 Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh
 Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap
 Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai
ketentuan
 Hasil Penilaian IPSG
FALL RISK
88
90 83.720
79
80 74.848

70
62.938

60

48.39
50
FALL RISK (%)

40

30

20

10

0
September 2012 November 2012 Februari 2013 Maret 2013 April 2013 Mei 2013
Pemenuhan fasilitas
Pemenuhan standar Kamar Mandi Ruang Rawat
Terpasang Bel dan Hand Rail
 Instalasi Anggrek: kl. III, II, I dan VIP
 Instalasi Pav.Flamboyan
 Instalasi rawat Inap  Ruang Anak
 Inst Jantung dan Pembuluh Darah  R. Cath Lab
Kesimpulan
 SPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah
ada, implementasi belum maksimal  Pemantauan
oleh Petugas
 Dari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak
terjadi pada kamar mandi  Pemenuhan standarisasi
kamar mandi dilakukan secara bertahap, mengingat
biaya yang diperlukan besar
 Kontrol terhadap sarana dan prasarana RS perlu
ditingkatkan