MR Pasien IGD

20 Juni 2018
 Data Pasien IGD
7 Juni 2018
1. L / 29 tahun / vulnus laseratum e/r digiti II manis
S
 Identitas Pasien

• Nama :l
• Jam kejadian : 12.00 WIB
• Jam datang : 14.00 WIB
• Jam pemeriksaan : 14.05 WIB
• Tanggal pemeriksaan : 20 Juni 2018
 Primary Survey
• Airway dan Cspine immobilization: bebas
• Breathing : spontan RR 20x/mnt
• Circulation :
• Nadi: 88x/mnt
• TD: 120/80mmHg
• T: 36,3oC
• Disability : kesadaran/GCS : CM/456
Pupil : bulat isokor +/+, refleks cahaya +/+, n.II,III,IV, VI : dalam
batas normal
• Exposure : tampak luka terbuka sebesar 5cmx1cmx0,5cm pada jari
telunjuk kiri
• Resusitasi : -
 Anamnesis
• KU : nyeri pada kepala
• RPS : pasien datang ke IGD rujukan dari klinik dengan
keluhan nyeri pada jari telunjuk tangan kiri setelah terkena
pisau pemotong rumput ketika pasien mengganti pisau
pemotong rumput yang sudah lama. Pasien sempat berobat ke
klinik setempat tapi klinik tersebut menyarankan untuk
dirujuk. Setelah tangan pasien terkena pisau, pasien masih
dapat menggerakkan jari telunjukkan, tampak darah mengucur
tidak berhenti dan terasa nyeri.
• RPD :
Allergic : tidak ada alergi obat
Medication : -
Past Illnes : -
Last meal : 08.00
Event : pasien terkena pisau pemotong rumput pada
jari telunjuk kiri
 Secondary survey
• Kepala/leher : anemi (-), ikterus (-), sianosis (-),
dipsneu (-)
• Cervical spine : dbn
• Thorax :
• Cor :
• I : ictus kordis tidak tampak
• P : ictus kordis tidak teraba
• P : batas kanan ICS IV parasternal line dextra
batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
• A : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 • Pulmo:
• I: normochest
• P: gerak nafas simetris, nyeri tekan (-)
• P: sonor
• A: vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
• I: normal
• A: Bising Usus (+)
• P: nyeri tekan (-)
• P: timpani
• Ekstremitas
• Edema -/-
• Akral hangat kering merah +/+
 Status lokalis
• Regio parietal
• tampak luka robek sebesar 5cmx1cmx0,5cm, terasa nyeri,
crt<2, masih bisa digerakkan
 Assesment awal

1. L / 29 tahun / vulnus laseratum e/r digiti II manis

S
 Planning Diagnosis

• -
 Diagnosis kerja

1. Vulnus laseratum e/r digiti II manis S

 Planning Terapi

• Hecting
• Ciprofoxacin 500mg 2x1
• Ketoprofen 100mg 2x1
• Inj tetagam 1 ampul