SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERUSIA 6

TAHUN DENGAN HIDROCEPHALUS

COMMUNICANS DAN OEDEMA
CEREBRI

Novia Hartanti G99162033

Pembimbing:
Dr. Untung Alifianto, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 1.
Anamnesis
Identitas Pasien

○ Nama : An. R
○ Usia : 6 Tahun
○ Jenis Kelamin : Laki-laki
○ Agama : Islam
○ Alamat : Banjarsari, Surakarta
○ No RM : 01327xxx
○ Tanggal MRS : 16 Juni 2018
○ Tanggal Periksa : 23 Juni 2018
Keluhan Utama

Sakit Kepala
 Riwayat Penyakit Sekarang
▷ Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sakit kepala sejak 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan
semakin memberat terutama di kepala bagian depan. Pasien
mengatakan selama sakit kepala, lebih banyak tidur dan keluhan
terasa lebih ringan ketika posisi tidur. Pasien juga mengatakan
sakit kepala membaik bila dikompres. Pasien tidak demam, batuk
pilek, maupun kejang, tidak mimisan dan tidak sakit gigi. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan sejak 1 minggu SMRS. Pasien
masih. Pasien masih bisa menjawab pertanyaan dengan baik
ketika diajak bicara.
▷ Pasien muntah 2 kali dengan setiap muntah sebanyak 1 cc
berisikan campuran air dan makanan. Keluhan muntah disertai
dengan mual. Setelah muntah, sakit kepala berkurang dan pasien
bisa tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu

Mondok (+)
Keluhan serupa kemoterapi ALL
Operasi (-)
(-) pada April 2018
di RSDM

Trauma (-) Keganasan (-) Peny.Jantung (-)

Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan
Mondok (-) Operasi (-)
serupa (-)

Keganasan Peny.
Trauma (-)
(-) Jantung (-)

Alergi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Ibu sebagai ibu rumah tangga, ayah bekerja sebagai
buruh. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

Riwayat Kehamilan
Riwayat ANC : rutin di bidan setempat
Riwayat sakit saat hamil : Disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan : Disangkal
Riwayat konsumsi jamu-jamuan : Disangkal
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara normal dalam keadaan cukup
bulan dari seorang ibu P1A0 di RSU Boyolali pada
Mei 2012. Pasien lahir dengan BB 3400 gram,
panjang badan 48 cm. Saat lahir pasien menangis
spontan, gerak aktif (+), kebiruan (-), anus (+).

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi sesuai umur
 2.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Tanda Vital Status Gizi

Sakit sedang, Nadi: 77x/menit BB: 38 kg

compos mentis, RR: 24x/menit TB: 122 cm
GCS E4V5M6, T= 36.5°C normoweight
kesan gizi cukup

Kepala: makrocephal
Mata: CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil
isokor (3 mm/ 3 mm), mata cekung (-),
oedema palpebra (-/-), sunset sign
phenomenon (-/-)
Hidung: NCH(-), sekret (-/-)
Mulut: bibir sianosis (-), MB (+
menurun), faring hiperemis (-)
Telinga: Sekret (-/-)
Leher: KGB ≠ pembesaran
Thorax : normochest, retraksi (-)
Cor :
I : IC tidak tampak
P : IC teraba tidak kuat angkat di SIC 4
LMCS
P : batas jantung kesan melebar
A : BJ I-II interval normal, reguler, bising (-
)
Pulmo :
I: pengembangan dinding dada kanan =
kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

Ekstremitas
Tidak didapatkan
Abdomen : edema dan akral
I : dinding perut // dinding dingin,
dada ADP kuat,
A : bising usus (+) normal CRT < 2 detik
P : timpani (+)
P : supel, nyeri tekan (-),
hepar lien tidak teraba, turgor
kulit kembali cepat
Status Neurologis
• Achilles : +2/+2
Refleks • Patella : +2/+2
• Biceps : +2/+2
fisiologis • Triceps : +2/+2

• Babinski : -/-
Refleks •
•
Chaddok : -/-
Openheim : -/-
Patologis •
•
Gordon : -/ -
Schaeffer : -/-

• Kaku kuduk : sulit dievaluasi

Meningeal • Bruzinki I : -
• Brudzinski II : -
sign • Kernig : -
 3.
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Kepala Tanpa Kontras (19 Mei 2018)
di RSDM

Kesimpulan:
- Oedema cerebri dan cerebelli disertai
gambaran hidrocephalus obstruktivus
dengan obstruksi level ventrikel
kuartus dan gambaran Dural Sinus
Thrombosis
Laboratorium rutin (19 Mei 2018) di
RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10.5 g/dL 11.5 – 15.5
Hematokrit 33 % 35 – 45
Leukosit 12.2 ribu/µl 4.5 – 14.5
Trombosit 428 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.57 juta/µl 4.00 – 5.20
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 mmol/L 132 – 145
Kalium darah 3.4 mmol/L 3.1 – 5.1
Calcium ion 1.19 mmol/L 1.17 - 1.29
Klorida darah 103 mmol/L 98 - 106

HBsAg Non Reactive

 4.
Assesment
1. Hidrocephalus Non
Communicans
2. Oedema Cerebri
5.
Plan
1. Rawat bangsal
2. Diet bubur 2000 kkal/hari
3. Inf. D ¼ NS 60 ml/jam
4. Manitol 75 cc/8 jam
5. Paracetamol 500 mg/8 jam
6. Ondancentron 4 mg k/p
Terima Kasih