Infeksi Virus Dengue

Demam berdarah dengue

Demam dengue

Dr. Rahmini Shabariah, SpA

Fak . Kedokteran Univ. Muhammadyah
Jakarta
 Viral Haemorrhagic Fever
 Dengue haemorrhagic fever (dengue HF)
 Chikungunya HF
 Yellow fever (Africa, America)
 Rift Valley HF (Kenya, Egypt)
 Lassa HF (Nigeria, Liberia, Sierra Leone)
 Marburg HF (Germany, Yugoslavia)
 Ebola HF (Sudan, Zaire)
 Junin HF (Bolivia, Argentina)
 Korean HF
 Virus Dengue

Transmisi Virus Dengue oleh

nyamuk Aedes aegypti
 Virus Dengue
 Famili flaviviridae (arbovirus)
 4 serotipe : den-1, den-2 , den-3, & den-4
 Single-stranded RNA
 Infeksi pada manusia oleh satu jenis
serotipe virus
 menghasilkan imunitas jangka panjang guna
melawan reinfeksi virus dengue serotipe yang
sama
 mencegah sementara infeksi virus dengue
serotipe lain
Transmission of Dengue Virus
by Aedes aegypti
Mosquito feeds / Mosquito refeeds /
acquires virus transmits virus

Extrinsic Intrinsic
incubation incubation
period period
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
DAYS
Illness Illness
Human #1 Human #2
CDC Atlanta
 Nyamuk Ae.aegypti
 Hidup di daerah tropis & subtropis
tidak terdapat di ketinggian 1000 m
 Vektor utama untuk arbovirus, bersifat
 anthropophilic
 multiple biter
 dapat hidup di alam bebas
 terbang terutama siang hari
 jarak terbang 100 m- 1 km
 ditularkan oleh nyamuk betina yang
terinfeksi
Epidemiologi
Mortalitas dan Morbiditas Demam Berdarah Dengue
Di Indonesia, 1968-2000
350 45
40
300
35
250
30
200 25

150 20
15
100
10
50
5
0 0
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
20
Mortalitas Kabupaten Morbiditas
 Proportion of DHF Cases by Age
Group in Indonesia 1968 - 1995
1968-1973 1974-1983 1984-1989 1990-1992 1993 1994 1995

70

60

50

40

30

20

10

0
< 1 Years 1-4 Years 5-14 Years 15 Years
Patogenesis
Patogenesis

 Proses imunologik
 Sasaran infeksi (organ target)
 makrofag, monosit, sel Kuppfer

 Secondary heterologous dengue infection

 Teori virulensi
 Teori enhancing antibody
 Antibody dependent enhancement (ADE)
Risk Factors Reported for DHF

 Virus strain
 Pre-existing anti-dengue antibody
 previous infection
 maternal antibodies in infants
 Host genetics
 Age
 Higher risk in secondary infections
 Higher risk in locations with two or more
serotypes circulating simultaneously at high
levels (hyperendemic transmission)
 Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen
Komplemen menurun
Anafilatoksin (C3a, C5a)
Histamin dalam urin
Permeabilitas kapiler meningkat
Ht meningkat
30% kasus Perembesan plasma Natrium turun
syok
Cairan dalam
Hipovolemia rongga serosa
Anoksia Syok Asidosis

Meninggal
 Antibody Dependent Enhancement (ADE)

Infeksi Virus Dengue

Primer

Antibodi Antibodi Sekunder

netralisasi non-netralisasi serotipe virus heterolog

Kompleks antigen
Virus uptake antibodi
Reseptor Fc

Monosit Secondary heterologous infection

 Teori Virulensi
Russel, 1990

 Data klinis
 DBD berat pada bayi <1 tahun
 DBD berat pada infeksi primer

 Serotipe den-3 : berat & fatal

 Serotipe den-2 : syok

 Virulensi virus turut berperan

Diagnosis
 Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Asimtomatik

Simtomatik

Undifferentiated Demam Dengue Demam Berdarah

febrile illness (DD) Dengue (DBD)
(Viral syndrome) Perembesan plasma

Dengan Tanpa Dengan Tanpa

perdarahan perdarahan syok syok

DD DBD
 Demam dengue (1)
 Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)
 Gejala prodromal tidak khas
 nyeri kepala
 nyeri tulang belakang
 lelah
 Khas : suhu tinggi mendadak,
 kadang-kadang menggigil, flushed face
 nyeri belakang bola mata
 nyeri otot/ sendi
 Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan
 Demam 5-6 hari (bifasik)
 Ruam makulopapular
 Demam dengue (2)
 Perdarahan
 petekie,
 epistaksis,
 menorrhagia,
 jarang terjadi perdarahan hebat.
 Leukosit
 awal fase demam leukosit normal,
 kemudian menjadi leukopenia
 Trombositopenia dapat terjadi
 Transaminase dapat meningkat
 Kurva Suhu Infeksi Dengue

Time of fever defervescence

(Saat suhu reda)
emp

Hari sakit
Demam Berdarah Dengue
 Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
 Empat gejala klinis
 demam tinggi
 fenomena perdarahan
 hepatomegali
 kegagalan sirkulasi
 Terdapat tanda perembesan plasma
 hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
 peningkatan kadar albumin
 cairan di rongga pleura, abdomen
 Tendensi terjadi syok hipovolemik
 Kriteria Diagnosis Klinis DBD
WHO 1986
 Klinis
 demam tinggi mendadak 2-7 hari
 manifestasi perdarahan
 hepatomegali
 kegagalan sirkulasi (syok hipovolemik)

 Laboratoris
 trombositopenia ≥100 x 103/mm3
 hemokonsentrasi
 dikonfirmasi dengan uji serologi
hemaglutinasi inhibisi
DBD
Derajat Penyakit
 Derajat I
 demam tidak khas, uji Tourniquet positif
 Derajat II
 derajat I + perdarahan spontan
 Derajat III
 kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut,
tek.drh turun ≥ 20mmHg, hipotensi, sianosis, akral
dingin & lembab)
 Derajat IV
 syok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukur
 Ukuran manset 2/3 lengan
atas
Tentukan tekanan sistolik
dan diastolik
Tentukan tekanan antara
sistolik dan diastolik, tunggu
5 menit
Hitung jumlah petekie di
daerah volar atau fossa
cubiti
Positif bila petekie ≥ 20 / 2.5
cm2

Uji Tourniquet
 Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Hari terjadinya infeksi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Gigitan nyamuk
Ig anti dengue
Diagnosis
Manifestasi
klinis
Syok
Perdarahan
Demam
Ensefalopati
Ggn.hati
Viremia

-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5

Hari sakit
suhu reda
 DD vs DBD
Perlu dibedakan
 Tidak mungkin dibedakan pada awal
 Perembesan plasma pada DBD
 Pada DD lebih sering disertai gejala penyerta
(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual,
muntah, diare)
 DD dapat disertai perdarahan
 Perhatikan saat fever of defervescence (saat
suhu turun)
 Prognosis DD lebih baik dp DBD
 Kurva Suhu
Demam Berdarah Dengue
Klinis memburuk, lemah,
gelisah, tangan kaki dingin,
nafas cepat, diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

emp

Syok

Hari sakit
 Warning Signs for Dengue
Shock
Four Criteria for DHF:
• Fever
• Hemorrhagic manifestations
• Excessive capillary
permeability
•  100,000/mm3 platelets
Alarm Signals:
• Severe abdominal pain
• Prolonged vomiting
• Abrupt change from fever
to hypothermia
• Change in level of
consciousness (irritability
or somnolence)

Initial Warning
Signals: When Patients Develop
• Disappearance of DSS:
fever • 3 to 6 days after onset of
• Drop in platelets symptoms
• Increase in hematocrit
 DBD
Kejadian Syok

 Merupakan kelainan primer

 Kelainan sekunder terhadap syok
 Terjadi segera setelah suhu badan turun
( hari sakit ke 3-7 )
 Keadaan umum mendadak memburuk
 Nyeri perut dapat merupakan tanda awal
 Kejadian syok dipercepat oleh dehidrasi
 Syok hipovolemik
 Tanda syok
 kulit dingin & lembab
 akral dingin, capillary refill menurun
 sianosis sekitar bibir
 nadi cepat & lembut, tek.nadi ≥ 20mmHg
 anak gelisah
 Syok berlangsung sangat cepat
 Pasien dapat meninggal dalam 12-24 jam
 Cepat membaik dengan penggantian
volume cairan
Perembesan cairan plasma
(plasma leakage)

 Kejadian yang membuktikan adanya

perembesan plasma
 Adanya efusi pleura dan cairan asites
pada gambaran foto rontgen
 Hemokonsentrasi

 Hipoproteinemia

 Cairan serous ditemukan post-mortem

Pemeriksaan Laboratorium
 Lab. Klinis
 Darah perifer lengkap
 Albumin
 Uji fungsi hati
 Urin lengkap unt cek hematuria
 Uji Dengue-specific
 Isolasi virus
 Uji Serologi: IgM ELISA
 PCR
 Perubahan Ht, Trombosit & LPB
dalam Perjalanan Penyakit DBD
50 250
45
40 200
35
30 150
% 25 X 1000
20 100
15 LPB
10 Ht
50
5
Trombosit
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase Fase Fase
demam syok penyembuhan
Limfosit Plasma Biru
Efusi pleura pada
hemitoraks kanan Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan >

tinggi dari pada kiri

Foto toraks pasien DBD derajat III

Pleural Effusion Index

PEI = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. AND PREVENTION
 Kelainan hemostasis
 Perubahan dinding pembuluh darah
 Trombositopenia
 Gangguan koagulasi
 DIC (disseminated intravascular coagulation)
 kadar fibrinogen turun
 trombositopenia
 partial thromboplastin time memanjang
 FDP positif
 d-dimer positif
 Dugaan terjadi perdarahan

 Tanda klinik
 gelisah, kesakitan
 hipokondrium kanan nyeri tekan
 abdomen membuncit
 lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
 Monitor
 Hb, Ht (menurun atau meningkat)
 awasi pasca syok lama
 penurunan Hb, Ht saat penyembuhan
disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan
DBD Ensefalopati

 Definisi
 kesadaran menurun
 disertai atau tidak kejang
 terjadi pada DBD tanpa atau dengan syok
 Penyebab
 edema otak
 perdarahan kapiler serebral
 kelainan metabolik
 disfungsi hati
 Diagnosis Banding

 Penyakit virus akut: Influenza, campak,

rubella
 Malaria
 Demam tifoid
 Leptospirosis
 Infeksi Rickettsia
 Sepsis bakterial
 Hemorrhagic fever lain
 Penyakit darah : ITP, leukemia
 Viremia, IgM, dan IgG pada Infeksi Virus
Dengue Primer & Sekunder

viremia

IgM

IgG(I)

IgG(II)

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-20 2 0-40 40-60 60-80 >80

Hari sakit
Gejala klinis
Pengobatan
Ketentuan Umum Tatalaksana DBD

 Perawatan sesuai derajat penyakit

 Der I/ II: Puskesmas / ruang rawat sehari
 Der III/ IV: Rumah Sakit, bila perlu ICU (syok
berkepanjangan, syok berulang, perdarahan
saluran cerna, ensefalopati)
 Fasilitas laboratorium (24 jam)
 Perawat terlatih
 Fasilitas bank darah
 Pengobatan
 Tersangka infeksi dengue
 Demam dengue
 Demam berdarah dengue tanpa syok
(DBD der I & II)
 Demam berdarah dengue dengan
syok (DSS, DBD der III & IV)
 Ensefalopati dengue
Pengobatan Demam Dengue
 Tirah baring selama demam
 Antipiretik (parasetamol)
 Analgesik bila perlu (anak besar)
 Cairan & elektrolit oral
 jus buah
 sirup,
 susu
 oralit, pocari sweat
 Monitor
 suhu,
 trombosit
 Strategi Pengobatan (1)
 Terapi suportif
 Perembesan plasma terjadi pada 24-
48 jam setelah suhu reda (time of
fever defervescence)
 Penggantian volume plasma (volume
replacement)
 Pemilihan jenis cairan
 25% DBD syok memerlukan cairan
koloid
Strategi Pengobatan (2)

 Pemberian obat atas indikasi

 Perjalanan penyakit DBD sulit
diramalkan
 Perlu monitor berkala
 Hasil tidak memuaskan
 perbaiki oksigenasi & gangguan asam
basa & elektrolit
 perdarahan
 Tatalaksana Tersangka DBD
Demam tinggi, mendadak <7 hari
Lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Syok Uji Torniquet
Kejang
Kesadaran menurun
positif negatif
perdarahan

Trombosit Trombosit
≤100.000/ul >100.000/ul
Rawat inap Rawat jalan
kontrol tiap hari
sp demam reda
Nasehat orang tua
Demam menetap >3 hari
Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
 DBD tanpa syok
(derajat I & II)
 Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi
(muntah, anoreksia, demam tinggi)
 Air putih, juice buah, larutan oralit, pocari
sweat
 Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat
kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal
kontra indikasi
 Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit
 Indikasi cairan intravena
 muntah terus menerus,
 tidak mau minum,
 kadar Ht serial meningkat
 Tatalaksana
DBD derajat I & II
Dapat minum Tidak dapat minum
Muntah terus menerus

Minum banyak 2l/hari

Parasetamol Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1
Antikonvulsif bila perlu Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam
Monitor klinis & lab
Tanda syok
Diuresis
Perdarahan
Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Ht naik, trombosit turun

Perbaikan Pulang Infus ganti Ringer laktat

Tatalaksana DBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital
Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah Gelisah

Nadi kuat Distres nafas
Tek drh stabil Frek nadi naik
Ht turun Ht tinggi
Diuresis 2ml/kgBB/jam Tek nadi <20mmHg
Diuresis kurang
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan
5ml/kgBB/jam 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam
3ml/kgBB/jam

Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil

Stop dalam 24-48jam
 Volume replacement

 Kristaloid
 Ringer laktat
 Ringer asetat
 Koloid
 NaCl 0,9%  Dextran
 Gelatin
 HES steril
 FFP
Penggantian Volume Plasma
(volume replacement)
 Cairan ringer laktat
 Isotonik, base korektor (HCO3), Natrium
 20ml/kgBB/jam sampai syok teratasi
 Kadang diperlukan 2 jalur infus
 Syok teratasi kurangi 10 ml/kg BB/ jam
 Klinis membaik, kurangi 7-5ml/ kg/jam
3 ml/kgBB/jam
 Cairan tidak melebihi 48 jam
Indikasi
Pemberian plasma/ koloid
 Syok tidak teratasi dalam 60 menit
(maksimal 90 menit)
 Dosis 20-30 ml/kgBB/jam
 Melalui jalur infus berbeda dengan
cairan RL
 25% kasus DBD syok memerlukan
koloid
 Koreksi Asidosis

 Analisis gas darah (bila ada)

 Segera koreksi gangguan asam basa
 Resusitasi cairan dengan RL
 Derajat III asidosis diatasi dengan RL
 Derajat IV perlu + bikarbonat
Terapi Oksigen

 Syok menyebabkan hipoksia

 Hipoksia kegagalan mengalirkan
O2 kerusakan jaringan
 Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
 Hipoksia memicu DIC perdarahan
 O2 2-4 l/menit
DBD syok Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Tetesan sesuaikan Lanjutkan cairan

Koloid
Koreksi asidosis
Evaluasi ketat Evaluasi 1 jam
Teratasi Tidak teratasi

Klinis stabil
Ht
Stop cairan tidak >48 jam
turun naik
setelah syok teratasi
transfusi koloid
Perdarahan pada DBD
 Penyebab multifaktor
 Faktor yang berperan
 trombositopenia
 kelainan pb.darah
 DIC
 Penting diingat
 perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
 Mencegah & mengobati syok, kunci
keberhasilan mencegah perdarahan
Darah merembes pada bekas tusukan
 Indikasi Transfusi Darah

 Whole blood, komponen darah (PRC,

FFP, suspensi trombosit)
 Indikasi pemberian trombosit
 klinis terdapat perdarahan
 harus disertai pemberian FFP (kadang +
PRC)
 jumlah trombosit rendah bukan indikasi
 suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis
Pengobatan Ensefalopati Dengue
 Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
 kurangi volume cairan
 perbaiki oksigenasi
 kortikostroid
 Pertahankan gula darah >60mg%
 Cegah infeksi sekunder
 Turunkan produksi amoniak: neomisin,
laktulosa
 Vit K 3-10 mg, 3 x sehari
 Asam amino rantai pendek
 Hindarkan obat yang tidak perlu
Produced by CDC Atlanta