Anda di halaman 1dari 44

Laporan Kasus

Diare Akut Dengan Dehidrasi


Berat
Oleh
Wiwit Rahayu
Pembimbing
dr. Dio, Sp.A

Program Internsip Dokter Indonesia


RSUD Kab. Lebong, Lebong
2017
Page 1
• Nama penderita : An. G
• Umur : 3 bulan
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Bungin
• Tanggal masuk : 14 September 2017
• No. Rekam medis : -

Page 2
KU : Mencret

Page 3
Riwayat penyakit dahulu :

• Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti


ini sebelumnya. Tapi pasien pernah dirawat di RS karena
kuning pada saat pasien berumur 2 hari

Riwayat penyakit keluarga :

• Riwayat alergi disangkal, riwayat asma dan TBC disangkal.

Riwayat pengobatan

• Pasien belum dibawa berobat atau diberi obat apapun

Riwayat Alergi

• Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat alergi pada


orang tua disangkal

Page 4
Riwayat kehamilan :

• Perawatan antenatal : rutin kontrol


dibidan
• Penyakit Kehamilan : tidak ada
• Obat-obat yang diminum : tidak ada

Riwayat Kelahiran :

• Lahir spontan dibidan dengan usia


cukup bulan

Page 5
Riwayat pemberian makanan :

• Anak diberikan ASI eksklusif tanpa


makanan tambahan apapun semenjak lahir
hingga sekarang

Riwayat perkembangan

• Motorik kasar :
• Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat
kepala
• Kesan : perkembangan sesuai usia

Page 6
Riwayat imunisasi :

• Hepatitis B, BCG, Polio saat lahir


• DPT dan Hib di kombo sudah 2 kali
• Polio di tetes sudah 2 kali

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Page 7
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemah, malas menetek

Kesadaran : Letargis

Tanda Vital

• Suhu : 41,1 oC
• Nadi : 148 x/menit
• Pernapasan : 40 x/menit
Status Antropometri

• Panjang Badan : 55 cm
• Berat Badan : 5 kg
• LK : 40 cm

• Kesan: status gizi normal

Page 8
Page 9
Page 10
Page 11
Page 12
Status Generalis
Kepala

• Bentuk : Normocephal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut, Ubun-


ubun cekung(+)
• Mata : Cekung (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata (-)
• Hidung : Sekret (-), darah (-) ,
• Telinga : Sekret (-), serumen (-)
• Mulut : Mukosa mulut kering (+)

Leher :Pembesaran KGB (-)

Thorax , Pulmo

• Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas luka,
tidak ada benjolan, retraksi ICS (-)
• Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Cor

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak


• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra.
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Page 13
Abdomen
• Inspeksi : Supel, datar, retraksi epigastrium (-).
• Auskultasi : Bising usus meningkat
• Palpasi : Nyeri pada epigastrium (-),turgor kulit
menurun >2 detik
• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
abdomen

Ekstremitas :
• Akral dingin

Page 14
Pemeriksaan Penunjang

Page 15
• RESUME:
• An. G 3 bulan, mencret sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Menurut pengakuan ibunya mencretnya >
dari 10 kali ganti popok, seperti air menyemprot,
berwarna kuning, lendir(-) ampas (-), bau asam (-), busa
(-), darah (-) . Demam (+) sejak mencret muncul, anak
tampak mengantuk dan malas menetek.

• Diagnosis Kerja
• Diare akut dengan dehidrasi Berat

• Diagnosa Banding
• Diare akut dehidrasi Berat ec bakteri
• Diare akut dehidrasi Berat ec virus
• Diare akut dehidrasi Berat ec parasit Page 16
penatalaksanaan:
Rencana diagnosis
• Rehidrasi via NGT 20 cc/kg/jam (selama
6 jam)100 cc oralit
• Infus RL@30cc/kgBB dalam 1 jam (150 x
60) /60= 150 tetes/menit
Pemeriksaan • Dilanjutkan Infus RL 70cc/kgbb dalam 5
jam (350 x 60)/300 = 70 tetes/menit
Darah dan Elektrolit • Dilanjutkan Infus RL (500 cc/ 24 jam=
20 tetes/menit
• Parasetamol inf 50 mg jika suhu >40
°C
• Paracetamol drop 4x60 mg (0,6 cc)
Pemeriksaan • Zinc 1 x 10 mg
Feses • L-Bio 2x1
• Oralit 50 cc tiap mencret
• ASI lanjutkan

Page 17
Non Medikamentosa :
• Edukasi Orang tua
• Observasi TTV dan tanda-tanda dehidrasi
berat

Page 18
Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Terapi

14/09/17 S : Demam (+), minum mau, BAB (+) 3x cair (sudah ada • IVFD RL 500 cc/24
20.00 wib ampas) jam 20 tpm
O :KU: TSS, CM • (micro)
R. Anak TTV: RR: 30x/mnt N: 138x/mnt • Parasetamol inf 50
mgjika suhu > 40 ° C
S: 39,6oC BB: 5 kg • Paracetamol drop 4x
Mata: palpelbra cekung (-) 60 mg (0,6 cc)
Mulut: mukosa bibir kering (-) • Zinc syrup 1 x 10 mg
Lain-lain dbn • L-Bio 2x1
A : Diare Akut tanpa dehidrasi • Oralit 50 cc tiap kali
mencret
• ASI lanjutkan
15/09/17 S : Demam (+), BAB cair (-), anak rewel R/ infus hematom aff
07.00 wib O :KU: TSS, CM, rewel infus
TTV: RR: 28x/mnt N: 130x/mnt Terapi lain lanjut
R. Anak S: 37,9C BB: 5 kg
Mata: palpelbra cekung (-)
Mulut: mukosa bibir kering (-)
Lain-lain dbn
A : Diare Akut tanpa dehidrasi

Page 19
Tanggal Perjalanan penyakit Terapi

16/09/17 S : Demam (-), minum Zink 1x10 mg (selama


mau, BAB cair(-) 10 hari)
O :KU: TSS, CM Oralit 50 cc jika mencret
TTV: RR: 24x/mnt N: Paracetamol drop 4x60
130x/mnt mg (0,6 cc) jika demam
S: 36,5oC BB: 5 kg
Mata: palpelbra cekung
(-)
Mulut: mukosa bibir
kering (-)
Lain-lain dbn
A : Diare Akut tanpa
dehidrasi

Page 20
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo Ad Sanationam: bonam

Page 21
Lampiran 4. Bagan Penanganan Diare
Terdapat dua atau lebih dari  Jika tidak klasifikasi berat lainnya:
Apakah anak menderita diare ? tanda-tanda berikut ini:
• Letargis atau tidak sadar
Beri cairan untuk dehidrasi berat
(Rencana Terapi C)
• Mata cekung  Jika anak juga mempunyai klasifikasi
• Tidak bisa minum atau malas DEHIDRASI berat lainnya:
Untuk Drajat minum BERAT  Rujuk SEGERA dan selama dalam
JIKA YA, LIHAT dan RABA: DEHIDRASI • Cubitan kulit perut perjalanan mintalah agar ibu terus
TANYAKAN: • Lihat keadaan umum anak: kembalinya sangat lambat. memberikan larutan oralit sedikit
demi sedikit.
• Sudah berapa Apakah anak :  Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
lama ? Letargis atau tidak sadar ?  Jika ada kolera di daerah tersebut, beri
• Apakah Gelisah atau rewel/mudah obat antibiotik untuk kolera.
beraknya marah ?
berdarah Terdapat dua atau lebih dari  Beri cairan & makanan sesuai Rencana
(apakah ada • Lihat apakah matanya tanda-tanda berikut ini: Terapi B
• Gelisah, rewel/mudah marah DEHIDRASI  Jika anak juga mempunyai klasifikasi
darah dalam cekung ? Klasifikasikan • Mata cekung RINGAN/ berat lainnya:
tinja) ? DIARE • Haus minum dengan lahap SEDANG  Rujuk SEGERA ke RS dan selama
• Berikan anak minum. • Cubitan kulit perut dalam perjalanan mintalah agar ibu
Apakah anak: kembalinya lambat. terus memberikan larutan oralit
sedikit demi sedikit.
Tidak bisa minum atau
 Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
malas minum ?  Nasihati ibu kapan harus kembali
Haus, minum dengan lahap? segera
• Cubit kulit perut untuk  Kunjungan ulang setelah 5 hari bila
tidak ada perbaikan
mengetahui turgor. Apakah
• Tidak cukup tanda-tanda  Beri cairan & makanan sesuai
kembalinya:
untuk diklasifikasikan sebagai TANPA Rencana Terapi A
Sangat lambat (lebih dari 2 dehidrasi berat atau  Nasihati ibu tentang kapan harus
DEHIDRASI
detik)? Lambat ? ringan/sedang kembali segera
 Kunjungan ulang setelah 5 hari bila
tidak ada perbaikan

DIARE  Atasi dehidrasi sebelum dirujuk, kecuali


• Ada dehidrasi PERSISTEN bila anak juga mempunyai klasifikasi
Dan jika DIARE BERAT berat lain
14 HARI ATAU  Rujuk
LEBIH  Nasihati ibu tentang cara pemberian
DIARE
• Tanpa dehidrasi PERSISTEN
makan pada anak dengan DIARE
PERSISTEN.
 Kunjungan ulang setelah 5 hari.

Dan jika ada


 Beri antibiotik yang sesuai untuk
DARAH DALAM • Darah dalam tinja (beraknya
DISENTRI Shigela selama 5 hari
TINJA campur darah)
 Kunjungan ulang setelah 2 hari.

Page 22
PEMBERIAN CAIRAN TAMBAHAN UNTUK DIARE DAN MELANJUTKAN PEMBERIAN MAKANAN

(Lihat anjuran PEMBERIAN MAKAN pada bagan KONSELING Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Ringan/Sedang
dengan Oralit
BAGI IBU) Berikan oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.
TENTUKAN JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA

UMUR Sampai 4 bln 4 sampai 12 bln 12 sampai 24 bln 2 sampai 5 tahun


Rencana Terapi A: Penanganan Diare di Rumah
Jelaskan kepada ibu tentang 3 aturan perawatan di Rumah: BERAT BADAN < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - 19 kg

Beri Cairan Tambahan, Lanjutkan Pemberian Makan, Kapan dalam ml 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 -
1000
harus kembali
 Digunakan UMUR hanya bila berat badan anak tidak diketahui. Jumlah oralit yang
1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (sebanyak anak mau)
diperlukan (dalam ml) dapat dihitung dengan cara: berat badan (dalam Kg) dikalikan
75
> JELASKAN KEPADA IBU:
o Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan.
o Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian
o Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menetek, berikan juga
o Jika anak memperoleh ASI Eksklusif, berikan oralit atau cairan matang sebagai
100-200 ml air matang selama periode ini.
tambahan
o Jika anak tidak memperoleh ASI Eksklusif, berikan 1 atau lebih cairan berikut
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN LARUTAN ORALIT
ini: Oralit, larutan gula garam, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air
o Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/mangkuk/gelas
matang
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat
Anak harus diberi larutan oralit di rumah jika:
o Lanjutkan ASI selama anak mau.
o Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini
o Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah
SETELAH 3 JAM
> AJARI IBU CARA MENCAMPUR DAN MEMBERIKAN ORALIT
o Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya
BERI IBU 6 BUNGKUS ORALIT (200 ml) UNTUK DIGUNAKAN DI RUMAH
o Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan
> TUNJUKKAN KEPADA IBU BERAPA BANYAK CAIRAN TERMASUK ORALIT
o Mulailah memberi makan pada anak ini ketika masih di klinik
YANG HARUS DIBERIKAN SEBAGAI TAMBAHAN KEBUTUHAN CAIRANNYA
SEHARI-HARI:
JIKA IBU MEMAKSA PULANG SEBELUM PENGOBATAN SELESAI:
o sampai umur 1 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali berak
o Tunjukkan cara menyiapkan cairan oralit di rumah
o umur 1 sampai 5 tahun 100 sampai 200 ml setiap kali berak
o Tunjukkan berapa banyak oralit yang harus diberikan di rumah untuk menyelesai
Katakan kepada ibu:
kan 3 jam pengobatan
o Agar meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas
o Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi. Juga beri 6 bungkus sesuai yang
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebih
dianjurkan dalam Rencana Terapi A
lambat
o Jelaskan 3 aturan perawatan di rumah.
o Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

2. LANJUTKAN PEMBERIAN
1. BERI CAIRAN TAMBAHAN Lihat Rencana Terapi A:
MAKAN Lihat Bagan KONSELING BAGI IBU
2. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN mengenai jumlah cairan dan lihat
3. KAPAN HARUS KEMBALI
3. KAPAN HARUS KEMBALI Bagan KONSELING BAGI IBU

Page 23
PEMBERIAN CAIRAN TAMBAHAN UNTUK DIARE DAN MELANJUTKAN PEMBERIAN MAKANAN
Rencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dengan Cepat
IKUTI TANDA PANAH. JIKA JAWABAN “YA”, LANJUTKAN KE KANAN. JIKA “TIDAK”, LANJUTKAN KE BAWAH.

• Berikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus
dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang
MULAI DISINI
dibagi sebagai berikut:

UMUR Pemberian pertama Pemberian berikut


Dapatkah saudara 30 ml/kg selama: 70 ml/kg selama:
segera memberikan YA
cairan intravena Bayi 1 jam * 5 jam
(dibawah umur 12 bulan)
TIDAK Anak 30 menit* 21/2 jam
(12 bulan sampai 5 tahun)

• periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih
cepat
• juga beri obat oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setalah anak mau minum: biasanya sesudah 3-4
Apakah ada fasilitas jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
pemberian cairan
• periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian
intravena yang
terdekat (dalam pilih Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.
30 menit)
YA • Rujuk SEGERA untuk pengobatan intravena
• jika anak bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukkan cara meminumkan pada anaknya sedikit
TIDAK
demi sedikit selama dalam perjalanan.

Apakah saudara
• Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20 ml/kg/jam
telah dilatih selama 6 jam (total 120 ml/kg)
menggunakan pipa • periksa kembali anak setiap 1-2 jam:
nasogastik untuk o jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri cairan lebih lambat
rehidrasi ?
o jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk pengobatan intravena
YA • sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian tetntukan Rencana Terapi
TIDAK
yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

Apakah anak masih CATATAN:


bisa minum ? • Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi untuk menyakinkan bahwa ibu
dapat mempertahankan hidrasi dengan pemberian larutan oralit per oral.
TIDAK

Rujuk SEGERA untuk


pengobatan IV / NGT
Page 24
Terimakasih Atas Perhatiannya

Page 25
Page 26
Diare akut adalah buang air
besar, lembek/cair bahkan dapat
berupa air saja yang frekuensinya
lebih sering biasanya (biasanya 3
kali atau lebih dalam sehari) dan
berlangsung kurang dari 7 hari.

Page 27
Page 28
Page 29
• Diare akibat adanya bahan yang tidak
Diare osmotik dapat diabsorbsi oleh lumen usus 
hiperosmoler hiperperistalsik

Diare • Terjadi akibat stimulasi primer dari


sekretorik enterotoksin

Diare akibat
gangguan • Gangguan pada kontrol otonomik
motilitas usus

Page 30
Page 31
Page 32
1. Anamnesis
3. Laboratorium

2. Pemeriksaan fisik

Page 33
Page 34
Page 35
•Cegah dehidrasi Mengobati dehidrasi
•Pemberian ASI/PASI
•Pemberian Zink
•Antibiotik selektif dan probiotik
• Edukasi orangtua
Page 36
Page 37
Page 38
Page 39
Rencana terapi B

Umur Sampai 4 4-12 12-24 2-5 tahun


bulan bulan bulan
Berat Badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah(ml) 200-400 400-700 700-900 900-1400

Page 40
Page 41
Rencana terapi C

Usia PEMBERIAN 1 PEMBERIAN 2


30 ml/kgBB dalam 70 ml/kgBB dalam
Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam
Anak > 1 tahun ½ jam 2 ½ jam

Page 42
Page 43
Page 44