BAHAN AJAR 2 :

PATIENT SAFETY : KONSEP DAN FAKTA

Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes

 KESELAMATAN PASIEN :

• Suatu sistem dimana membuat

asuhan pasien lebih aman.
• Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
FAKTA KE-1
FAKTA KE-2
FAKTA KE-3
FAKTA KE-4
FAKTA KE-5
FAKTA KE-6
FAKTA KE-7
FAKTA KE-8
FAKTA KE-9
FAKTA KE-10
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
•131
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN :

• Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien
• Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
• Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien
• Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat
dicegah (Unpreventable adverse event) :

• Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat

dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

•15
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)

• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera tidak terjadi.

•16
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :

• Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu obat

kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
• Pencegahan, misalnya suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan
• Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis letal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidota-
nya

•17
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :

• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
• Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya.
• Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)

• Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis

bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).
• Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.
• Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang
direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah
untuk mencapai tujuan (IOM Report)
• Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien
rawat inap.
• Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat inap.
• 44,000 - 98,000 pasien meninggal akibat medical error per tahun
• Preventable adverse drug events affecting inpatients : $ 2 billion
BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR

• The Agency for Healthcare

Research and Quality
(AHRQ) : medical errors : $
17 - $ 29 billion per tahun.
Termasuk :
• follow - up dan treatment
medis tambahan atas
adverse outcomes
• lost income dan household
productivity
• potential long – term atau
permanent disability.
KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)

• Diagnostic : Those related to error or delay in diagnosis, failure to

perform indicated tests, use of outmoded tests or therapy, or
failure to act on results of monitoring or testing.
• Therapeutic : Treatment - related errors are defi ned as those that
occur in performance of an operation, procedure, or test; in
administering treatment; or in the dose or method of using
a drug and can be the result of an avoidable delay in treatment
or in responding to an abnormal test result or inappropriate (not
indicated) care.
• Preventive errors were found to include failure to provide
prophylactic treatment or inadequate monitoring or follow - up of
treatment.
•211
FACTS :

• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimate

that two million patients a year are infected in U.S. hospitals, and
approximately ninety thousand die as a result of those infections.
• Health care – associated infections cost the U.S. health care system
an estimated $ 6.7 billion annually (based on 2002 data).
• Surgical site infections were found to be the second most common
adverse event, according to the Harvard Medical Practice Study.
• Recent studies have shown that up to 350,000 hospitalized
patients acquire bloodstream infections each year at a minimum
cost of about $ 38,703 per episode

•221
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :

• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang
salah.
• Pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 System Error/
PSI
Error
Invasive-Noninvasive System
Exam
Error

Institute Of Medicine (2000) Medical

Doctor
Doctor
Patient
TO ERR IS HUMAN
Treatment
Building a Safer Health System
 AE
“Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Insiden Surgical
Keselamatan Pasien”

Nursing System
care
Error

System Error •241

 Pasien
tidak terpapar Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah cedera
-Pelaks Plan action (KTC
tdk komplit - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg
Pasien - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah terpapar (mitigation)
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Pasien Adverse Event
cedera
(KTD
•251
(Preventable) Kejadian Sentinel
 Significant Reportable
potential for harm Tidak
circumstance
situation cedera
KPC
Kondisi Potensial Cedera

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cedera
KTD
(Unpreventable) -Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable

•261
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

•271
 UK:
IRELAND: USA: Leg operation
Failure to detect Failure to communicate MRSA.4 years
an excessively diagnosis of spinal remain ill amputation
high blood cancer leading to thru knee
calcium level delay treatment

UK:
MEXICO:
Fetal distress & untreated A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
neonatal jaundice causing
administered into
brain damage
his spine instead of vein

•281
“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)

•291
TERIMA KASIH

•301