Pelayanan

Kefarmasian
Studi Kasus

Kelompok 12
Ulfa Shofi Agnia K11018R004
Lusi Andra Yanti K11018R012
Rommy Andrianto Setiawan K11018R021
Marliana Wahyu Puspitasari K11018R066
Panji 'Utsman K11018R073
Kasus
Ibu RM, 53 tahun (89 kg, 155 cm) datang ke Faskes tingkat
1 untuk cek kesehatan rutin setiap bulan tanggal 12 Mei 2018. Ibu
RM akhir-akhir ini harus sering terbangun di malam hari untuk buang
air kecil. Ibu RM tidak mengalami sakit di daerah dada, takikardi,
pusing pada saat berdiri. Dia juga tidak merasakan rasa kebas pada
kaki tangannya, ataupun kram di kakinya. Ibu RM kadang-kadang
mengalami sakit kepala yang bisa diatasi dengan ibuprofen tanpa
menimbulkan rasa perih di perut.
Ibu RM didagnosis menderita hipertensi sejak tahun 2010.
Ibu-nya adalah penderita diabetes yang meninggal karena stroke.
Ayahnya meninggal karena serangan jantung. Ibu RM tinggal
bersama suaminya. Ibu RM mengatakan dia hidup sehat, tidak
merokok atau minum minuman ber-alkohol, tapi jarang berolah raga.
Pada saat melakukan medication history, data pengobatan
yang digunakan sampai saat ini adalah:
• Bisoprolol fumarat 5 mg, sekali sehari
• Ibuprofen 200 mg prn untuk sakit kepala
Ibu RM tidak mempunyai riwayat alergi
Hasil Pemeriksaan
Fisik
• Tanda vital: TD 165/105 mmHg; Nadi 96 x /
menit; RR 15 x / menit; T 37.5ºC
• Kulit: Normal, warna, turgor, tidak ada lesi atau
ulser
• Perut: bising perut normal, tidak ada
organomegaly
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Parameter satuan Nilai rujukan Hasil pemeriksaan
14 Mei 2018
Natrium mEq/L 135-147 137
Kalium mEq/L 3,5-5,0 4,2
Klorida mEq/L 95-105 98
Magnesium mEq/L 1,6-2,4 2,0
Kreatinin mg/dL 0,6-1,2 1,2
BUN mg/dL 8-18 14
ALT U/L 0-35 30
AST U/L 0-35 30
Hb g/dL P(12-16), L 12
(14-18)
Lanjutan…
Parameter satuan Nilai rujukan Hasil pemeriksaan
14 Mei 2018
Kolesterol < 200 280
mg/dL
Total
LDL mg/dL < 130 187
HDL mg/dL >45 38
Trigliserid mg/dL < 160 273
Gula darah 200
mg/dL 70 – 110
puasa
Gula darah < 200 400
mg/dL
post prandial
HbA1c % <7% 8,5%
Penyelesaian Kasus

Metode SOAP
Hipertensi
Data S: sakit di daerah dada,
takikardi, pusing pada saat
DRPs
Subyektif
berdiri, sakit kepala Perlu tambahan
&
Obyektif terapi obat karena
O: Na 137 mEq/L, K 4,2
mEq/L, Cl 98 mEq/L, Mg BP stage 2 (Dipiro,
2,0 mEq/L, Kreatinin 1,2 JNC 8)
mg/dL, BUN 14 mg/dL, TD
165/105 mmHg; Nadi 96 x Bisoprolol bukan
/ menit; RR 15 x / menit pilihan yang tepat
untuk kondisi pasien
Terapi Ibuprofen tidak perlu
(Obat) Bisoprolol fumarat
5 mg sekali sehari
untuk mengatasi
sakit kepala karena
sakit kepalanya itu
Ibuprofen 200 mg disebabkan oleh BP
prn
yang tinggi
Lanjutan..
Analisis Pasien mengalami hipertensi yang diterapi dengan bisoprolol tapi
BP tetap tinggi. Pasien mengalami hipertensi stage 2 yang
memerlukan terapi kombinasi.
Karena pasien juga didiagnosis DM maka sebaiknya diberikan
terapi ACEI/ARB/diuretic (diuretic thiazide)/beta bloker/CCB atau
kombinasi keduanya (Dipiro)
Bisoprolol sebaiknya diganti karena dapat meningkatkan kadar TG,
menurunkan kadar HDL, menurunkan sekresi insulin. Sebaiknya
gunakan terapi kombinasi ARB dan diuretic thiazide, karena
thiazide bisa meningkatkan efektivitas dari ARB. Gunakan diuretic
tiazid pada dosis biasa untuk meminimalkan efek metaboliknya
(Koda Kimble)

Rekomendasi
Valsartan 80 mg 1 x sehari dan
Hydrochlorothiazide 12,5 mg 1 x
sehari digunakan pada pagi hari
untuk menghindari diuresis nokturnal
(Dipiro)
 Lanjutan…
Monitoring
Dipantau progresivitas penyakit: tanda dan gejala penyakit
pada organ target yang progresif seperti perubahan
funduskopi pada pemeriksaan mata, hipertrofi ventrikel kiri
pada elektrokardiogram, proteinuria, dan perubahan fungsi
ginjal (Dipiro)

Pemantauan terapi obat: Diuretik tiazid: pemantauan BP, BUN

(Blood Urea Nitrogen), serum kreatinin, elektrolit serum
(terutama kalium), gula darah, TG dan kolesterol
ARB/ACEI: BP, BUN, serum kreatinin, serum kalium
Efikasi: Evaluasi BP 2-4 minggu setelah memulai atau bila
ada perubahan terapi. Bila outcome BP sudah tercapai
(<130/80 mmHg) maka BP dipantau setiap 3-6 bulan. Bisa
juga dilakukan evaluasi BP dengan pengukuran sendiri untuk
mengontrol BP 24 jam yang efektif
Toksisitas: Dipantau 2-4 minggu setelah memulai terapi baru/
peningkatan dosis, dan kemudian setiap 6-12 bulan pada
pasien stabil (Dipiro)
Diabetes Mellitus
Data
Subyektif
&
Obyektif S: sering terbangun di
malam hari untuk buang air
kecil Terapi
(Obat)
O: BB 89 kg, TB 155 cm,
GDP 200 mg/ dL, GDPP Tidak ada
400 mg/dL, HbA1C 8,5 %

DRPs
Kondisi yang
tidak diterapi
Lanjutan..

Analisis
Pasien sudah dianjurkan untuk menerapkan pola diet
sehat dan olah raga sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak
menunjukkan penurunan kadar gula darah sehingga
perlu diberikan monoterapi untuk menurunkan gula
darahnya.
Metformin adalah obat pilihan pertama yang sesuai
dengan kondisi pasien yang obesitas. Metformin juga
menguntungkan karena bisa menurunkan kadar TG
dan LDL, serta meningkatkan kadar HDL darah (BNF
dan Dipiro)

Rekomendasi
Metformin 500 mg 2 kali sehari
digunakan bersama makanan atau
setelah makan untuk mengurangi
efek pada GI (Dipiro)
 Lanjutan…

Monitoring
Pemantauan gula darah, HbA1c (minimal 2 x
setahun bila outcome tercapai), LDL, BP. Profil
lipid puasa pada setiap kunjungan bila outcome
tidak tercapai, setiap tahun jika stabil dan sesuai
tujuan, atau setiap 2 tahun jika profil lipid
menunjukkan risiko rendah (Dipiro)

Melakukan pemeriksaan kaki secara teratur (setiap

kunjungan), albumin urin (setiap tahun),
pemeriksaan ophthalmologic dilatasi (tahunan atau
lebih sering dengan kelainan yang diidentifikasi)
(Dipiro)
Dislipidemia
Data
Subyektif
&
Obyektif S: -
O: BB 89 kg, TB 155 cm Terapi
kolesterol total 280 mg/dL,
(Obat)
LDL 187 mg/dL, HDL 38
mg/dL, trigliserida 273 Tidak ada
mg/dL

DRPs
Kondisi yang
tidak diterapi
Lanjutan..

Analisis Pasien obesitas, dengan kadar

kolesterol, TG, dan LDL yang tinggi
sementara HDL rendah. Ketika LDL >
130 mg / dL, diperlukan perubahan gaya
hidup dan terapi obat. TG yang tinggi
pada pasien yang juga diabetes dapat
diterapi dengan statin/asam fibrat/niasin.
Berdasarkan Helsinki Heart Study:
gemfibrozil paling efektif digunakan
untuk pasien diabetes dislipidemia
(Dipiro)

Rekomendasi
Gemfibrozil 600 mg 2 x
sehari (Dipiro)
 Lanjutan…
Monitoring
Evaluasi jangka pendek respon terhadap diet
dan pemantauan kadar kolesterol total, LDL,
HDL, dan trigliserida. Pengukuran lipid harus
diperoleh dalam keadaan berpuasa untuk
meminimalkan gangguan dari kilomikron.
Setelah pasien stabil, pemantauan diperlukan
pada interval 6 bulan hingga 1 tahun (Dipiro)
Informasi untuk
Konseling

Cara Pakai dan Penyimpanan

Efek Samping

• Specific items that will be done

• Issues that will be resolved
• Issues that will be resolved
• Issues that will be resolved

Life Style

• Make sure anyone involved in project understands action plan