LAPORAN KASUS

Prof. Dr. dr. Fanny Trianjani, Sp.PD

Prof. Dr. dr. Iqbal Anand, Sp.PD

Pembimbing :
Guru para profesor : dr. Taufiq M. Waly, Sp. PD

Fakultas Kedokteran Unswagati

RSUD WALED
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Identitas pasien :

• Nama : Tn. A
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 73 tahun
• Alamat : Babakan
• Pekerjaan : Pensiunan
• Status perkawinan : Sudah menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Os datang ke IGD pada tanggal 27 Mei 2018
pukul 23.45 WIB dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari yang lalu SMRS. BAB sebanyak >
10x/hari, ampas (-), lendir (-), darah (-). BAK
sedikit. Pasien juga mengeluhkan mual, dan
muntah setiap diisi makanan.
• Riwayat HT (+), DM (-)
 Pemeriksaan fisik di IGD jam 23.45 , 27/05/18
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
• Tensi: 80/60 ;Nadi 91 x / menit, Respirasi: 24 x /menit,
• Temp : 37,5 C. SpO2 : 90% Rumple leed tidak dilakukan.
• Pemeriksaan fisik :
mata : Ca-/- Si -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : P : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-, C : BJ I/II reg M(-), G(-)
Abdomen : datar, lembut, BU (+) ↑
Ekstremitas : akral hangat, CRT >2”
• Laboratorium : Hb 14,1, Hematokrit : 42, leukosit : 16.100, Trombosit :
173.000,
• Eritrosit: 4,8 juta /mm3, diff count: 0/0/0/81/13/5
• GDS : 102
 Diagnosa yang ditegakan di IGD: GEA dengan dehidrasi berat
Foto Thorax:
Cardiomegali
 Terapi yang diberikan di IGD:
- IVFD loading RL 500 cc → TD : 90/60 mmHg → loading RL
500 cc → TD : 100/60 mmHg → stop loading. /6 jam
- OMZ 1 x 40 mg
- Ondancetron 3 x 4 mg
- Loperamide 1 x 1
- Zinc 1 x 1
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- cek elektrolit, Ureum, Creatinin
- cek feses lengkap
 28-05-18
S : BAB cair > 10x sejak 1 hari yll. Lendir (-), darah (-), muntah (-)
O : KU : TSS
Kes : CM
TD : 80/60 RR : 24 x/m
HR : 104 x/m, teraba lemah S : 37,9
Mata : Ca-/- Si -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : P : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-, C : BJ I/II reg M(-), G(-)
Abdomen : BU (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
A : - syok hipovolemik
- GEA
P : - loading RL 500cc → cek TD post loading 500cc. Jika TD sistol > 100 stop loading
- terapi lain lanjut sesuai TS dan dr. Sp.PD
 Hasil Lab 28/05/18, 08:17

• Elektrolit • Feses Rutin

NA : 134,6 Makroskopis :
K : 1,67 Warna : merah
Cl : 100,3 Konsistensi : cair
SGPT : 15,0 Lendir : Positive
SGOT : 14,3 Darah : Positive
Ureum : 66,8 Mikroskopis :
Kreatinin : 3,62 Lekosit : 2-4
Calsium : 5,84 Eritrosit : 6-8
Bilirubin Total : 1,08 Amoeba : Negative
Bilirubin Direk : 0,64 Telur cacing : Negative
Bilirubin Indirek : 0,44 Sisa makanan : Positive
Benzidin Test (F) : Positive
 28-05-18, 10.30
S : BAB cair (+) 4-10 x/hari. Lendir (+) darah (+) mual (+) muntah (-) BAB cair dirasakan 2 hari yll, demam (+)
sejak 1 hari yll
O : KU : TSS
Kes : CM
TD : 80/60 RR : 28 x/m GDS : 97
HR : 110 x/m, teraba lemah S : 37,6 SpO2 : 94% NRM
Mata : Ca-/- Si -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : P : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-, C : BJ I/II reg M(-), G(-)
Abdomen : BU (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
A : - GEA dengan dehidrasi berat
- syok hipovolemik
- syok kardiogenik
- hipokalemi
- hipokalsemi
P : - loading RL 500cc → cek TD post loading 500cc. Target sistol > 100 stop loading
- anbacim 3 x 1gr
- newdiatap 2 tab diberikan jika diare
- santagesic 3 x 1
- omeprazole / 24 jam
- ranitidine 2 x 1
- KCL 25 meq dalam RL/8 jam
- CA glukonas 2 amp dalam D5% 200 cc habis 2 jam 2 x pemberian
- Pro ICU
 28-05-18, 11.00

• Pasang Dobutamin
• Widahes 500 / 12 jam
• Konsul Sp.PD
• Observasi TTV & KU
• Pasang kateter
• Pro ICU
• Konsul dr. Taufiq, Sp.PD
• Advice :
• Loading widahes 1 kolf bila tidak naik infus 3 ways :
1. widahes /24 jam
2. RL + KCL 50 meq / 24 jam
3. SP + dobutamin 1 ½ amp/ 24 jam
• Levofloxacin 1 x 1 IV
• Omeprazole 1 x 1 IV
• B6 3 x 1
• Metil prenisolon 2 x 1 amp
• Newdiatab 2 tab sekaligus
• Diadrum 2 tab sekaligus
• Cek lab lengkap
• Ulang HB paket
• Cek DR dan elektrolit sebelum metil
• Fargoxin 1 cc /6 jam jika HR >100
• Target kalium >4
• Advice tambahan :
• Bila diguyur naik infus RL / 4 jam / kolf
• KCL 25 meq / 12 jam
 Hasil Lab 28/05/18, 12:46
Darah Rutin
Imunoserologi
 HB : 13.9
 Ht : 41 Dengue blood IgG/IgM
 Tr : 169.000 Anti Dengue IgM: negative
 Leu : 10.9
Anti Dengue IgG : negative
 MCV : 86.2
 MCH : 29.7
 MCHC : 34.4
 Eritrosit : 4.55
 RDW CV : 15.8
 RDW SD : 49.7
 Diff count : 0/1/1/76/17/5
Terimakasih