PERAN TIM KMKB DALAM

OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER

DAN STUDI KASUS

TIM KMKB PUSAT

JAMBORE FKTP 2015

 TUGAS TIM KMKB

1. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensi
2. Utilization review
3. Audit medis
4. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan
 JUKNIS TIM KMKB

BAB I: TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA BAB III AUDIT MEDIS (AM)
A. LATAR BELAKANG A. PENDAHULUAN
B. MAKSUD DAN TUJUAN B. PENGERTIAN AM
C. LANDASAN HUKUM TIM KMKB C. TUJUAN AM
D. KONSEP DASAR KENDALI MUTU DAN D. PRINSIP DASAR AM
KENDALI BIAYA E. TATA LAKSANA AM
E. STRUKTUR DAN PENGORGANISASIAN F. PENYAJIAN HASIL AM
TIM KMKB LAMP 1: INDIKATOR FASYANKES PRIMER
F. TUGAS DAN FUNGSI TIM KMKB LAMP 2: INDIKATOR FASYANKES RUJUKAN
G. HUBUNGAN TIM KMKB DENGAN LAMP 3: INDIKATOR FASYANKES PRIMER
INSTITUSI LAIN DOKTER GIGI
BAB II: UTILIZATION REVIEW (UR)
A. PENDAHULUAN
B. DEFINISI UR
C. TUJUAN UR
D. INDIKATOR
E. LINGKUP KEGIATAN UR
F. TATA LAKSANA UR
G. PENYAJIAN HASIL UR
 STRATEGI PENINGKATAN MUTU
BUTUH KOMITMEN SEMUA PEMANGKU KEPENTINGAN
 STRUKTUR & ORGANISASI TIM KMKB
• Butuh capacity building semua jajaran TKMKB
• Butuh sekretariat tetap
• Butuh infrastruktur TIK
• Butuh data
 LEMBAGA KENDALI MUTU JKN
BUTUH KOMITMEN AGAR TKMKB TETAP INDEPENDEN
HUBUNGAN TKMKB DENGAN LEMBAGA LAIN

Peran strategis TKMKB

PELAKU PUSAT
Kemenkes(PPJK/PPSDM, BUKD,
BUKR), BPJS, TKMKB, CAB,
Kemendagri, Bappenas, Sosial.
Top down – Bottom up
KELEMBAGAAN
HARUS JELAS
PELAKU DAERAH
Bupati, Bappeda, BKD, Dinsos,
Dinkes, Fasyankes primer/
rujukan, BPJS, TKMKB
 PEMBENTUKAN TIM KMKB

TKMKB DIVRE TKMKB KC

DIVRE SUDAH
PROVINSI SUDAH TERBENTUK % KC %
TERBENTUK
I 2 2 100 13 13 7,69
II 4 4 100 11 11 100
III 4 3 75 6 6 100
IV 2 2 100 9 7 77,7
V 1 1 100 8 6 75
VI 2 2 100 11 8 72,7
VII 1 1 100 11 10 100
VIII 4 4 100 8 7 87,5
IX 3 3 100 11 9 81,8
X 4 4 100 6 6 100
XI 3 3 100 11 9 100
XII 2 1 50 6 0 0
XIII 3 2 75 7 1 8,07

34 32 94,11% 118 93 78,8%

(Progress Report Divre Per Maret 2015)
 PELAKSANAAN KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

MENGIKUTI SIKLUS KENDALI MUTU KENDALI BIAYA JKN

HTA
OP
OP

CAB
OP
BPJS

OP DPM

BPJS OP
 INDIKATOR

 Apa yang ingin diukur ?

• Kinerja fasyankes
• Status kesehatan peserta JKN
• Biaya pelayanan
• Kepuasan peserta JKN
 Apa indikatornya ?
• 30 indikator FKTP
• 39 indikator FKTL
 Siapa sumber datanya ?
 Fasyankes: Rekam medik, laporan
 BPJS: Data kepesertaan, data klaim
 REKOMENDASI
• Mulai dengan indikator yang ada datanya
• Minimum mulai dari indikator akses FKTP & FKTL
 PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER

I. Laksanakan UR untuk memonitor kinerja fasyankes

dan status kesehatan peserta
INDIKATOR MINIMUM KLINIK PUSKESMAS
1. Angka cakupan 64,8% 489,9%
2. Angka kontak komunitas binaan 65% …
3. Angka kunjungan / peserta / tahun 2,7 kali/th …
4. Angka rujukan ke spesialis 7,4% …
BUTUH:
5. Angka rujuk balik 60% …
• Data lengkap
6. Angka wellness checkup 49,8% … peserta
7. Angka peserta dg >5 faktor risiko 29,8% … • Rekam medik
8. Angka peserta dg penyakit kronis 8,7% … elektronik
 PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER

II. Laksanakan AM pada kasus rujukan

TATA LAKSANA AUDIT MEDIS (AM)
• Bentuk audit medis Peer Review untuk
PEMBAHASAN KASUS RUJUKAN
• Menjadi bagian dari program CPD  ada nilai SKP
• Mendapat poin yang diperhitungkan dalam:
• Kredensialing
• Jambore fasyankes primer
VIRTUAL MEDICAL GROUP
• Penyelenggaraan difasilitasi Tim KMKB
• Dibentuk wadah untuk menghimpun dokter yang
praktik di fasyankes primer. Dapat berbentuk:
• Virtual Medical Group, atau
• Virtual Satelit RS
• Transparan, tidak menghakimi, tidak kontroversial,
friendly, no blame culture, dan konfidensial
VIRTUAL SATELIT RS
• Dapat mengurangi kesenjangan komunikasi
profesional antar dokter dan memperlancar rujukan
 PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER

VIRTUAL MEDICAL GROUP VIRTUAL SATELIT RS

PELAKSANAAN PEMBAHASAN KASUS

• Tim KMKB Cabang memfasilitasi beberapa puskesmas + klinik +
praktik mandiri (+ 20 dokter) yang melayani peserta JKN
• Buat jadwal tentatif pembahasan kasus untuk 1 tahun
• Kumpulkan kasus rujukan 1 periode
• Bahas bersama sesuai tata cara
• Laporkan hasil pembahasan kasus rujukan
• Tim KMKB Cabang menindaklanjuti kasus terpilih
• Para dokter mendapat SKP IDI dan pembinaan yang diperlukan
 PROMOTIF-PREVENTIF
DI FASYANKES PRIMER DAN STUDI KASUS
 PARADIGMA SAKIT vs PARADIGMA SEHAT
HEALTH SICK
without risk with without with
factors risk factors symptoms symptoms

Primary Prevention Welness Checkup Medical Checkup Illness

(Health Risk Assessment)

Sciences & technology has moved the timing when to visit doctor

BIAYA PEMELIHARAAN BIAYA PENGOBATAN

ASURANSI KOMERSIAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(PARADIGMA SEHAT)
 PELAYANAN KEDOKTERAN BERUBAH
mengikuti perkembangan ilmu & teknologi kedokteran dan ……

• Pola praktik
• Cara kerja
• Kompetensi/pendidikan
• Mindset
HARUS BERUBAH
 NATIONAL HEALTH COVERAGE 2019

2019 FASYANKES
PRIMER
PENDUDUK TERBAGI
HABIS KE SELURUH
KOMUNITAS
FASYANKES PRIMER
Dokter dan Tim BINAAN

• Dokter dan timnya

bertanggung jawab
SATU SISTEM PEMBIAYAAN SATU SISTEM PELAYANAN memelihara dan
mengatasi masalah
kesehatan setiap
individu yang masuk
dalam komunitas
binaannya.
• Mengutamakan
promotif preventif
 FACTORS DRIVE UTILIZATION AND COST

1. Sense of responsibility for 1. Extent and scope of insurance

personal health*
2. Clinical risk factors*
3. Current morbidity*
4. Personal health behavior*
5. Attitudes about personal
health and health care use*
6. Gender and Age
* 5 OF 6 ARE MODIFIABLE
coverage*
2. Point of use cost sharing*
3. Provider incentives affecting
diagnosis and treatment
decisions*
4. Geographic access to services
5. Regional or local practice patterns
* 3 OF 5 ARE MODIFIABLE

PROMOTIV-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMER

• Subjeknya individu
• Intervensi pada faktor di individu yang dapat diubah
 HIGH COST INDIVIDUAL

$10,950
$12,000 Average annual per capita
82% - 95%
$10,000 healthcare cost by quartile of total cost
$8,000
High Cost
$6,000
Individual
$4,000 $1,876
$2,000 $48 $539
$0
Quartile Quartile Quartile Quartile
1 2 3 4
(HERO Study, 2000)

Less than 25% of a population will generate from 82% to

more than 95% of all spending for an organization
MULTIPLE RISK FACTORS TO HEALTH CARE COST

High Cost Individual

 HEALTH RISKS AND MEDICAL COST
FAKTOR RISIKO
2000
Low risk status • Kebiasaan merokok
High risk status
• Indeks masa tubuh lebih 30%
1500
• Kebiasaan minum minuman
keras/alkohol
Medical Costs ($)

1000
• Kurang bergerak atau aktifitas fisik
sangat kurang
500 • Systole >140
• Diastole >90
0
I • Kadar kolesterol tinggi
g

.
ys
s

ol
i ty

ts

n
BP

ol

• Dalam tekanan/stress tinggi

BM
es
in

io
oh

l
da

ch

be
iv

r
ok

ct
h
St

lc
t

fa
k

ig

h
ac

at
Sm

A
sic

ig
h

ig
H

ti s
Se
ig
al

H
H

sa
• Menggunakan obat-obatan
5+
H
ic
ys

fe
Ph

Li

berlebihan
Source: University of Michigan Health Management
Research Center, 1996 • Dalam setahun >6 kali berkunjung
ke faskes karena sakit
• Riwayat diabetes mellitus
• Usia >65 tahun
• …….
 MEDICAL COST AND WELLNESS SCORE

High Cost 3200

Individual
2800
Annual Medical Costs ($)

2400

2000

1600

1200
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Wellness Score (a high score is desirable)
Source: Univ. of Michigan, 1998
 HEALTH RISKS AND COST OVER TIME

Change in Medical Claims as Risk Status Changes

 PROMOTIF-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMER

CARI HIGH COST INTERVENSI  INDIVIDU LEBIH SEHAT

INDIVIDU PROAKTIF  BIAYA TERKENDALI

(HERO Study, 2000) (Yen, Louis, et all, 1991) (UMHM Reaserch Center, 1996)

(UMHM Reaserch Center, 1997) (Edington, et. All, 1997)

 THE ROLE OF PRIMARY CARE PHYSICIAN

The data suggests that among the most effective interventions available

for clinicians for reducing the incidence and severity of the leading causes

of disease and disability in the United States are those that address the

personal health practices of patients.

Source: U.S. Preventive Services Task Force Report

Bukti mengapa Ilmu Kedokteran Layanan Primer menjadi

keniscayaan dan penguatan pelayanan primer menjadi
prioritas nasional dalam era JKN.
 PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER

FASKES PRIMER

Setiap penduduk
wajib mendaftar ke 1 KOMUNITAS
DLP dan Tim BINAAN
entitas Faskes Primer
yang berada di
wilayahnya FASKES PRIMER

DLP dan timnya bertanggung

jawab memelihara dan KOMUNITAS
BINAAN
mengatasi masalah DLP dan Tim
kesehatan setiap individu
yang masuk dalam
komunitas binaannya.
CARA KERJA FASYANKES PRIMER
10%  60% 90% 40%

5
1

4
 CARA KERJA FASYANKES PRIMER

KOMUNITAS BINAAN
MASYARAKAT

PENDEKATAN MEDIFA SAKIT AT RISK SEHAT

1 LAKUKAN WELLNESS CHECKUP  PROFIL KES LINGKUP LAYANAN
INDIVIDU 1. Pengendalian penyakit kronis
2. Edukasi kesehatan
3. Imunisasi
4. Pembinaan bayi balita anak
2 BUAT PROGRAM PERSONAL  TIAP PESERTA 5. Pembinaan wanita & kespro
6. Pembinaan lansia
7. Konsultasi & pengobatan
3 LAKUKAN INTERVENSI PROAKTIF & SINAMBUNG 8. Peresepan obat
9. Tindakan medik
10.Penunjang diagnosis
11.Kunjungan rumah
PANTAU & UMPAN BALIK  TATAP MUKA, SMS, 12.Perawatan di rumah
4
EMAIL 13.Kunjungan rumah sakit
14.Administrasi & koordinasi rujukan
 STUDI KASUS DI PT KRAKATAU STEEL CILEGON
• Kerja sama antara PT KRAKATAU MEDIKA dengan MEDIFA
dalam upaya promotif preventif selama 5 tahun (2003- 2008).
• Sebagai contoh digunakan data tahun 2003-2004
DATA DEMOGRAFI
SEBARAN UMUR UMUR JUMLAH PERSEN
< 25 TH 0 0%
25 – 34 TH 276 6%
35 – 44 TH 2.671 58%
45 – 55 TH 1.658 36%
JENIS KELAMIN > 55 TH 0 0%
TOTAL 4.605 100%

JENIS KELAMIN JUMLAH PERSEN

PRIA 4.513 98%
WANITA 92 2%
4.605 100%
 WELLNESS CHECKUP

• Wellness Checkup (WCU) wajib diikuti setiap karyawan

• Data hasil WCU digunakan untuk menyusun profil pribadi kesehatan
karyawan dan merangcang program promotif-preventif.
 FAKTOR RISIKO PADA KARYAWAN

FAKTOR RISIKO
• Kebiasaan merokok
• Indeks masa tubuh lebih 30%
• Kebiasaan minum minuman
keras/alkohol
• Kurang bergerak atau aktifitas fisik
sangat kurang
• Systole >140
• Diastole >90
• Kadar kolesterol tinggi
• Dalam tekanan/stress tinggi
• Menggunakan obat-obatan
berlebihan
• Dalam setahun >6 kali berkunjung
• Dari 4.605 karyawan, hanya 27 orang ke faskes karena sakit
(0,6%) yang tidak memiliki faktor risiko • Riwayat diabetes mellitus
• Sebagian besar (99,4%) memiliki faktor • Usia >65 tahun
risiko minimal 1 • …….
 RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER

• 453 karyawan harus diintervensi

intensif agar terhindar dari
serangan jantung di kemudian
hari
• Buat program promprev spesifik
individu untuk 1 tahun
• Koordinasi dengan Sp Jantung
untuk menentukan tingkat risiko
• Lakukan konseling pribadi
• Ikutkan ybs pada kelompok PJK
• Ikutkan ybs pada kelas
pengendalian faktor risiko yg
terkait
• Lakukan pemanggilan dan
pemantauan sesuai jadwal

Perlu perubahan mindset dan cara kerja dokter

 HIPERTENSI

LAKUKAN INTERVENSI PROAKTIF

• Buat program promprev spesifik
individu untuk 1 tahun
• Koordinasi dengan spesialis untuk
menentukan kausa dan tingkat risiko
• Lakukan konseling pribadi
• Ikutkan ybs pada kelompok
Hipertensi
• Ikutkan ybs pada kelas edukasi
pengendalian faktor risiko yg terkait
• Lakukan pemanggilan dan
pemantauan sesuai jadwal

• 379 (8,2)% dari 4.065 karyawan memiliki

tekanan darah tinggi
• Perlu dikendalkan agar dalam jangka
panjang tidak merugikan kesehatan ybs
 MEROKOK, MIRAS DAN OBAT

• 2.235 atau (48,9%) dari 4.605 karyawan

memiliki kebiasaan merokok
• Buat aturan bebas rokok di tempat kerja
• Buat poster dan brosur ttg berhenti
merokok
• Buat kelas berhenti merokok
• Lakukan konseling pribadi pada mereka
yang menderita penyakit terkait rokok
• Buat Seminar hidup sehat

KEBIASAAN MEROKOK
 NUTRISI DAN INDEKS MASA TUBUH

Untuk memperbaiki Indeks Masa Tumbuh karyawan

• Koordinasi dengan Catering Perusahaan untuk menyajikan menu
gizi seimbang
• Lakukan konseling pribadi
• Buka kelas nutrisi
 PEMAHAMAN TENTANG KESEHATAN DIRI

• Sebagian besar karyawan belum cukup mempunyai pemahaman tentang

kesehatan diri, padahal ini sangat diperlukan agar program promotif-
preventif mencapai sasaran
• Perlu aturan perusahaan yang mengkaitkan kesehatan diri dengan
insentif/bonus perusahaan
• Buat Seminar Gaya Hidup Sehat
 ANGKA KUNJUNGAN PER ORANG PERTAHUN

• Indikator ini terkait dengan beban kerja dan kebutuhan individu akan
pelayanan kesehatan
• Peningkatan kegiatan promprev di fasyankes primer akan meningkatkan
beban kerja dan meningkatkan rerata kunjungan/orang/tahun
 PROGRAM EDUKASI YANG DILAKSANAKAN

• Program edukasi harus direncanakan dengan baik dan

didukung dengan perangkat edukasi yang cukup
• Sesuaikan dengan kondisi setempat
• Buat agenda selama 1 tahun dengan waktu yang pasti agar
memudahkan individu mengalokasikan waktunya
 PERUBAHAN POLA KERJA & CARA PRAKTIK

• Lakukan penilaian faktor risiko (Wellness Checkup) pada semua

peserta JKN
• Susun produk promotif-preventif
• Buat jadwal pelayanan harian
• Gunakan rekam medik elektronik

Kapasitas dokter
dan alokasi waktu
dokter menjadi
sangat penting
 Indikator
Kendali Mutu Kendali Biaya
Fasyankes Primer

Susi Oktowaty
 1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMER

Jumlah peserta terdaftar sebagai

komunitas binaan dalam satu periode
(Jumlah FTE dokter x 2500 peserta) dalam
X 100%
periode yang sama

Klinik:
• Daftar SDM
• Job desk
• Jadwal kerja
Sumber
P Care:
Data
• Jumlah Peserta
• No. Kartu
• Nama Peserta
• Sex
• Tanggal Lahir
1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMER

FTE Dokter di Klinik Mitra Sehati:

dr. SO • 90%

dr. AN • 100%

260% 2,6 FTE

dr. WA • 40%

dr. DF • 30%
Kapasitas
6.500
Peserta
 1. Angka Cakupan Fasyankes Primer

Peserta JKN Angka Cakupan

Klinik Mitra Sehati
2014 2015 Klinik Mitra Sehati
Jan 1.117 2.203 100%
Feb 1.145 2.635
Mar 1.150 2.994 80%
Apr 1.198 3.278 60%
Mei 1.292 3.491
Jun 1.367 3.558 40% 65%
Jul 1.375 4.211 20%
Agt 1.500 4.144
Sep 1.625 4.215 0%
Okt 1.771 Jan Mar Mei Jul Sep Nov
Nov 1.858
Des 1.937 2014 2015
• Kapasitas klinik dengan 4 dokter setara 2,6 FTE adalah 6.500 peserta
• Peserta JKN yang mendaftar di klinik telah mencapai 4.215 peserta atau 65% dari
kapasitas klinik
• Klinik masih dapat menerima peserta
 2. Angka Kontak Komunitas Binaan

Jumlah peserta yang berkunjung minimal sekali ke

fasyankes primernya dalam setahun
X 100%
Jumlah peserta komunitas binaan dalam tahun
yang sama

Tahun
2014:
1.257
(Peserta
Berkunjung)
1.937
(Jumlah Peserta) 65%
• Hanya 65% dari 1.937 pembayar iuran yang telah memanfaatkan haknya
• Perlu dilacak 670 peserta yang tidak pernah datang ke fasyankes primer:
• Bagaimana status kesehatan mereka?
• Mengapa mereka tidak menggunakan haknya
 3. Angka Kunjungan Per Orang Per Tahun

Jumlah kunjungan peserta dalam satu tahun

X 100%
Jumlah peserta komunitas binaan dalam tahun
yang sama

Tahun
2014:

5.240 1.937 2,7

(Jumlah
(Jumlah Peserta) kali/ tahun
Kunjungan)

• Komunitas Binaan Klinik Mitra Sehati berkunjung ke kliniknya rerata

sebanyak 2, 7 kali per orang per tahun
• Ada seorang peserta yang berkunjung 12 kali per tahun
• Ada 9,1% peserta yang berkunjung > 9 kali / orang / tahun
• Indikator ini perlu dipantau karena menyangkut beba kerja klinik
 4. Angka Pemberian Resep

Jumlah Resep dalam 1 periode

X 100%
Jumlah Kunjungan Dalam Periode Yang Sama

Tahun
2014:

3.824 5.240 73 %
(Jumlah (Jumlah
Peresepan) Kunjungan)

• 73% kunjungan mendapat resep dapat menggambarkan pola pelayanan

yang sudah tidak berorientasi ke pengobatan
• 27% atau 1.416 kunjungan yang tidak diberi resep, mungkin adalah
pengunjung yang datang untuk mengikuti edukasi kesehatan.
 5. Angka Rujukan Ke Spesialis

Jumlah Pasien Dirujuk Dalam 1 periode

X 100%
Jumlah Kunjungan Dalam Periode Yang Sama

Tahun
2014:

374 5.240 7,4

(Jumlah
Rujukan)
(Jumlah
Kunjungan) %
• Diharapkan 90% masalah kesehatan individu selesai di fasyankes primer.
• Di klinik ini ada 7,4% kasus yang tidak dapat diselesaikan . Perlu
ditelusuri alasan merujuk, apakah karena keterbatasan perangkat kerja,
obat2an tidak tersedia, kasus sulit dengan risiko tinggi, kasus spesialistis,
atau desakan/permintaan pasien
 6. Angka Rujukan Balik

Jumlah Pasien dirujuk balik Dalam 1 periode

X 100%
Jumlah pasien dirujuk dalam 1 periode

Tahun
2014:

224 374 60 %
(Jumlah pasien (Jumlah pasien
dirujuk balik) dirujuk)

• Setiap pasien yang dirujuk akan membentuk putaran (loop), dilimpahkan

ke dokter penerima rujukan  dikembalikan ke dokter perujuk.
• Proses rujukan selesai bila sudah terbentuk loop
• Indikator ini untuk memantau berapa banyak rujukan yang telah selesai.
Di klinik ini ada 40% pasien yang dirujuk masih tertahan di spesialis
 7. Angka Wellness Check Up

Jumlah Peserta Telah Ikut WCU Dalam 1 Tahun

X 100%
Jumlah Peserta Komunitas Binaan Dalam Tahun
Yang Sama
Tahun 2014:

964 X 100%
1.937
= 49,8%
• Menggabarkan jumlah peserta JKN yang telah
dilakukan penilaian faktor risiko
• Di klinik ini sudah 49,8% peserta JKN melakukan
Wellness Checkup, dan mulai disiapkan mengikuti
promprev yang terencana dan proaktif
8. Angka Peserta dengan >5 Faktor Risiko

Jumlah Peserta Dengan >5 Faktor Risiko

Dalam 1 Tahun
Jumlah Peserta Komunitas Binaan Dalam
X 100%
Tahun Yang Sama
Tahun
2014:

578
X 100%
1.937
= 29,8%
• Ada 29,8% peserta yang berpotensi terkena
masalah kesehatan dan menghabiskan biaya
• 578 peserta ini perlu dianalisis dan diberikan
intervensi proaktif
 9. Angka Peserta dengan Penyakit Kronis

Jumlah Peserta Yang memiliki 1/ Lebih

Penyakit Kronis Dalam 1 Tahun
X 100%
Jumlah Peserta Komunitas Binaan
Dalam Tahun Yang Sama
Tahun
2014:

169 1.937
(Jumlah Peserta
Kronis)
(Jumlah Peserta)
8,7 %
• Dari 1.937 peserta terdapat 8,7% yang menderita 1 atau lebih penyakit
kronis (DM, Hipertensi, PJK, Asma, TB, dll) yang membutuhkan sumber daya
lebih dibandingkan peserta lain.
• Dengan pembayaran kapitasi, bila angka ini besar maka klinik akan terbebani
gsoetono@gmail.com