LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Tri Bakti Oktarizal 1102014267

Pembimbing:
Dr.Hj. Metta Desvini SpKJ
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat /Tgl Lahir : -1987
Usia : 31 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku bangsa : Batak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Driver Online
Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Pondok Ungun Permai
Tanggal Masuk RS : 21-04-2018
Tanggal Wawancara : 23-04-2018
RIWAYAT PSIKIATRI
 Anamnesis
Autoanamnesis Alloanamnesis
01 02
Pasien ingin dirawat karena bersedih Pasien datang ke RSJ Islam Klender

melihat ibu pasien. diantar keluarga, menurut ibu pasien,

pasien sering merasa murung, tidak

mau bicara, mengaku tuhan 1 minggu

SMRS dan mengatakan ingin

mengakhiri hidup
Riwayat Penyakit Sekarang
Insert2018
the title of your subtitle Here

Pasien datang diantar keluarga ke RSJI Klender dengan keluhan adan

ya perubahan perilaku yaitu pasien mengaku memiliki kepribadian ganda. Pasie
n dibisikkan kalimat yang menyuruh pasien untuk tidak berbicara dan mengatak
an pasien ingin mati. Pasien merasa yakin bahwa dirinya Tuhan sejak 1 minggu
SMRS dan memberat 3 hari terakhir.
Pasien sulit tidur karena ketakutan. Pasien mengaku ia memiliki banyak masala
h dengan teman dekat dan keluarga sejak lama (pasien tidak mengingat sejak k
apan). Namun pasien tidak menceritakan kepada orang lain. Pasien merasa se
dih dan bersalah karena melihat ibunya sedih dan menangis.
Pasien merupakan seorang penyuka sesama jenis dan sempat berhubungan d
engan lelaki tersebut dengan menipu laki-laki tersebut. Keluarga pasien menget
ahui hal tersebut sehingga keluarga pasien pun marah kepada pasien. Akibatny
a keluarga pasien tidak ingin membantu biaya kuliah pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri Sebelumnya : Tidak Ada

Riwayat Medis Umum : Tidak Ada

Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA:

Pasein tidak pernah menggunakan, tetapi kakak
pasien pernah.
 Riwayat Premorbid

Menurut Ibu pasien selama kehamilan ibu pasien

sehat dan tidak pernah mengalami sakit atau hal-
Masa hal yang mempengaruhi tumbuh kembang janin.
Pasien dilahirkan cukup bulan, lahir normal
presentasi kepala, tanpa ada trauma dengan ban
Prenatal tuan bidan. Kelahiran pasien dikehendaki
orangtuanya, tidak ada trauma pada saat
kelahiran, tidak ada penggunaan obat pada
kehamilan.
 Riwayat Premorbid

Pasien diasuh oleh Ibu dan Ayah pasien. Nutrisi

Masa dan asupan makanan pasien juga baik. Pasien
tidak pernah mengalami kejang, maupun
Kanak- penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi
tumbuh kembangnya. Pasien tumbuh normal
Kanak seperti anak seusianya (belajar berdiri, berjalan,
berbicara).
Dini
 Riwayat Premorbid

Masa Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada

gangguan pertumbuhan. Pasien masuk Sekolah
Kanak- Dasar pada usia 6 tahun. Menurut ibu pasien,
pasien merupakan anak yang pintar dan memiliki
Kanak banyak teman. Pasien seering berkomunikasi
dan bermain dengan teman sekelasnya.
Pertengahan Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya
tidak ada masalah.
 Riwayat Premorbid

•Pasien merasa paling dekat dengan ibunya.

Hubungan •Pasien merupakan anak yang nurut kepada kedua

Masa Sosial orangtua.

•Dirumahnya pasien termasuk anak yang aktif bergaul

Kanak-
Riwayat
Akhir dan Pendidikan •Pendidikan terakhir pasien SMA.
•Pasien lulus tepat pada waktunya.
Formal
Pubertas
Perkembangan
•Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada
Motorik dan gangguan
Kognitif
 Riwayat Premorbid

• Menurut ibu pasien, pasien termasuk

Gangguan
Masa Emosi dan
anak yang aktif, mudah bergaul, dan
memiliki banyak teman. Pasien
merupakan anak yang tidak mudah
Kanak- Fisik tersinggung dan pedendam.

Akhir dan
Pubertas
Riwayat • Pasien menunjukkan kelainan orietasi
seksual terhadap sesama jenis.
Psikoseksual
 Riwayat Premorbid
• Pasien memiliki masalah dengan teman
teman dan keluarganya
Masa • Pasien memiliki masalah ekonomi
Dewasa • Pasien sulit untuk menyesuaikann diri
terhadap lingkungannya
• Pasien menunjukkan kelainan orietasi
seksual terhadap sesama jenis
 Riwayat Keluarga

Kakak tertua pasien telah meninggal dunia karena overdosis

penggunaan NAPZA
STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
Perilaku dan
Sikap terhadap
Penampilan aktivitas
pemeriksa
psikomotor
• Pasien • Baik • Kooperatif
mengenakan
kaos berwarna
merah, celana
panjang hitam
tampak rapi dan
mampu
mengurus diri
Mood dan Afek

Keserasian:
Mood : Afek:
Serasi
Eutim Luas
Pembicaraan (Volume, intonasi, kualitas,kuantitas)
Volume : Suara rendah
Intonasi : Jelas
Kualitas : Baik
Kuantitas : Banyak
Gangguan Persepsi
Halusianasi : Pseudohalusinasi
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Proses Pikir
Produktivitas ( Flight of Ideas, asosiasi longgar, kemiskinan isi piker, dsb)
Tidak ada (baik)
Kontinuitas ( blocking, tangensial, sirkumtansial, perseverasi, dsb)
Tidak ada (baik)
Hendaya Bahasa ( word salad, neologisme, dsb)
Tidak ada (baik)
Isi Pikir
• Waham : Bizzare, Controlling
• Preokupasi : Tidak ada
• Obsesi : Tidak ada
• Ide referensi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada

Fungsi Kognitif dan kesadaran

• Kesadaran : Composmentis
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
Daya ingat
- Segera : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka Panjang : Baik
Konsentrasi dan perhatian : Baik
Kemampuan membaca dan menulis : Baik
Kemampuan Visuospasial : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Intelegensia : Baik
Pengendalian Impuls : Baik
Daya Nilai : Baik
Tilikan :
derajat 6 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin sembuh)
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Cor : BJ I dan II regular,

Composmentis murmur (-), Gallop (-)

Tanda Vital: Pulmo : Vesikuler (+/+),

TD: 120/80,N: 80x/menit, R Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

R:20x/menit , Suhu: 36,5C Abdomen : Bising usus (+)

Kepala: Normocephal Ekstremitas: Akral hangat,

Thorax: Simetris udem (-)

STATUS NEUROLOGIS
- Rangsang Meningeal : Baik
- Mata : Baik
- Gerakan Bola Mata :
Dapat mengikuti 8 arah mata angin
- Reflek Pupil :
RCL (+/+), RCTL (+/+)
- Motorik : Baik
- Tonus otot : Baik
- Kekuatan : Baik
- Koordinasi : Baik
- Sensorik : Baik
Ikhtisar Bermakna
Insert the title of your subtitle Here

• Pasien laki-laki, berusia 31 tahun datang diantar oleh keluarga dengan

keluhan mendengar bisikan didalam hati pasien. Bisikan tersebut
terdapat 3 bisikan. Pasien merasakan bahwa bisikan ini datang
semenjak 4 tahun yang lalu. Bisikan ini dikarenakan ada konflik dengan
seseorang. Konflik ini ada dikarenakan pasien memiliki hubungan
dengan orang tersebut. Hubungan ini hanya sebatas chat dari
Whatssapp. Ternyata orang tersebut merupakam seseorang laki-laki.
• Pasien mendengar bisikan ini didalam hati disebut Pseudohalusinasi.
Pasien sangat sadar akan sakitnya ini dan ingin sembuh. Tilikan pada
pasien adalah derajat 6. Pasien juga dirawat dikarenakan keinginan
pasien sendiri.
Daftar Masalah
1. Organobiologik : Baik

2. Psikologik
Pasien merasa sedih dan bersalah terhadap keluarganya terutama ibunya
Pasien merasa memiliki kepribadian ganda dan sering mendengar bisikan
Pasien memiliki kelainan orientasi seksual

3. Lingkungan dan faktor sosial

Keluarga yang tidak suportif, adanya terdapat masalah keluarga dan teman-
teman yang banyak dan tidak teratasi. Serta faktor ekonomi dan pendidikan.
Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F 23.3 Gangguan Psikotik Akut

DD : Skizofrenia
Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada ganguan pada aksis III
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF saat diperiksa: 90-81
Penatalaksanaan

Farmakoterapi
Haloperidol Inj (IM)
Diazepam Inj (IM)

Psikoterapi
Rehabilitasi Medik
 Prognosis
– Faktor yang memberikan pengaruh baik :
Onset akut.
Adanya faktor pencetus berupa masalah pendidikan dan lingkungan sosial.
Adanya dukungan yang positif dari keluarga.
Fungsi pekerjaan serta premorbid baik.
Kesadaran minum obat yang baik.

– Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

Onset terjadi pada usia muda.
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga kesimpulan pro
gnosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas adalah sebagai berikut :
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Terima Kasih