Disusun Oleh:

Etik Rahmawati, S.Kep PB.1701062

IraNovianti, S.kep PB.1701067
Kus Indang Kusuma D, S.Kep PB.1701069

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN

PROGRAM STUDI PROPESI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMI 2017/2018
 TINJAUAN PUSTAKA
PENGERTIAN
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu
komplikasi akut dari diabetes melitus di mana penderita akan
mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan
kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang
disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II
Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah
sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara
relative, paling sering terjadi pada panderita NIDDM.
Secara klinik diperlihatkan dengan hiperglikemia berat
yang mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak ada
ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologis
 ETIOLOGI
 Insufisiensi insulin
 Increase exogenous glukose
 Increase endogenous glukosa
 Infeksi: pneumonia, sepsis, gastroenteritis.
 Penyakit akut: perdarahan gastrointestinal,
pankreatitits dan gangguan kardiovaskular.
 Pembedahan/operasi.
 Pemberian cairan hipertonik.
 Luka bakar.
 Faktor risiko
 Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun)
 Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27
(kg/m2)
 Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg)
 Riwayat keluarga DM
 Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
 Riwayat DM pada kehamilan
 Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau
trigliserida>250 mg/dl)
 Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau
GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)
 MANIFESTASI KLINIK
 Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit terasa
hangat dan kering, mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri abdomen,
pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah
 Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.
 Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.
 Hipernatremia.
 Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak
adekuat.
 Kerusakan fungsi ginjal.
 Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.
 Kadar CO2 normal.
 Celah anion kurang dari 7 mEq/L.
 Kalium serum biasanya normal.
 Tidak ada ketonemia.
 Asidosis ringan.
 KOMPLIKASI

 Koma.
 Gagal jantung.
 Gagal ginjal.
 Gangguan hati.
 PENATALAKSANAAN MEDIS

 Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan

mengunkan cairan NACL bisa diberikan cairan
isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur 1000
ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan
perfusi jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan
kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam
 Insulin
 Kalium
 Hindari infeksi sekunder
fatwhay
 TINJAUAN KASUS
BIODATA PASIEN BIODATA PENANGGUNG
JAWAB
 Nama : Ny. H
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SD Nama : Tn.Sunarto
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaaan : Buruh
Pendidikan : SLTA
 Usia : 80 th Pekerjaan : Wiraswata
 Status Pernikahan : Menikah Hubungan dengan Klien
: Anak Kandung
 No RM : 034076
Alamat : Gunungbang
 Diagnosa Medis : Penerunan Paseban Bayat
 Tanggal Masuk RS : 8 Juli 2018
 Alamat : Gunungbang
Paseban Bayat
 PENGKAJIAN PRIMER
 Airway :
Terdapat sekret ,, terpasang OPA , Nafas spontan reguler 24 x/mnt.

 Breathing :
Pernafasan spontan, RR 24 x/mnt, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada reflek
batuk bila ada sekret dilakukan suction, ngrok -grok, pernafasan tidak berbau
keton.

 Circulation
Nadi 88 x/mnt teraba kuat, akral hangat, tak ada sianosis , capillary refill 2 det,
tidak ditemukan edema pada seluruh tubuh.
T : 136/76 mmHg, SaO2 97 %
 Disability
Keadaan Umum lemah, Kesadaran sopor , E2 V2 M4
 Exposure
Tidak ada jejas luka diseluruh tubuh pasien, tidak ada perdarahanan ,
 PENGKAJIAN SEKUNDER
 Keluhan utama :Penurunan kesadaran

 Alergi terhadap obat, makanan tertentu:

Pasien tidak ada alergi terhadap obat abatan maupun makanan tertentu.

 Pengobatan terakhir :
Sebelum dirawat pasien tidak mengkonsumsi obat obatan apapun.

 Pengalaman pembedahan:
Pasien belum pernah mengalami pembedahan/operasi jenis apapun.

 Riwayat penyakit dahulu.

Pasien menderita penyakit gula kurang lebih 10 th yll, pernah dirawat karena
penyakit gula 4 th yll. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat untuk penyakit
gulanya, tidak pernah kontrol ke dokter spesialis. Tidak ada riwayat penyakit
jantung. Pada saat dirawat 4 th yll sempat mengalami hipertensi
 PENGKAJIAN BIOLOGIS
 KU pasien :Jelek, Sopor
 Tanda-tanda Vital : S : 36,7 ˚C, Nadi : 98 x/mnt , T : 136/76 mmHg, SaO2
97 %
 Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala :Wajah simetris, rambut warna putih dan kulit kepala bersih

 Sensori :

 Mata : konjungtiva ananemis, sclera anicterik , pupil ishokor, reaksi

pupil terhadap cahaya +/+
 Telinga : Letak sejajar simetris , bentuk normal,lubang bersih tidak ada
serumen, menurut keluarga kemampuan mendengar agak berkurang.
 Hidung : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
Oksigen dengan nasal kanule 3 lpm.
 Mulut : Bibir dan mukosa mulut kering, gigi banyak yang sudah tanggal,
tidak mengunakan gigi palsu, gusi, lidah bersih, bau mulut tidak ada.
 Kulit/Integumen Turgor Kulit : Turgor kulit menurun, Mukosa kulit : bibir
dan mukosa kering, Tidak ada Kelainan kulit.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Terlampir
 TERAPI YANG DIDAPAT

 Infus Rl 120 cc/jam

 Injeksi Omeprazole 40 mg
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
 Injeksi Paracetamol 500 mg/ 8 jam
 Protokol pemberian insulin sesuai kondisi pasien.
 Analisa data
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO : Obstruksi Bersihan
Keadaan Umum lemah, Kesadaran sopor , E2 V2 M4 jalan nafas : Jalan Nafas
Terdapat sekret , terpasang OPA sekresi tidak Efektif
tidak ada reflek batuk bila ada sekret dilakukan tertahan,
suction, ngrok -grok banyaknya
DS : - mukus
2. DO : Kehilangan Defisit
Bibir dan mukosa kering volume cairan Volume
Turgor kulit menurun. secara aktif Cairan
Pasien terpasang DC, tampak urin keluar 200 cc Kegagalan
dalam 6 jam ( Diurisis 0,95 cc/kg BB/Jam ), warna mekanisme
kuning agak keruh. pengaturan
Penurunan kesadaran
S ; 36,7˚C, N : 98 x/mnt
T : 136/76 mmHg, SaO2 97 %
DS : -
3 DO : Faktor resiko : Resiko
GDS 692 mg/dl Status ketidakstabil
Kesehatan an gula darah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
PRIORITASNYA

 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan

dengan Obstruksi jalan nafas : sekresi tertahan,
banyaknya mukus
 Defisit Volume Cairan berhubungan dengan
Kehilangan volume cairan secara aktif
 Resiko ketidakstabilan kadar gula dalam darah dengan
faktor resiko status kesehatan fisik.
 RENCANA KEPERAWATAN
N TUJUAN INTERVENSI
O
1 Setelah dilakukan tindakanAirway suction
keperawatan selama 3 x 24 jam1.Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
diharapkan masalah bersihan2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
jalan nafas teratasi dengan3.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
kriteria hasil 4.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion
1.Mendemonstrasikan batuk5.Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
efektif dan suara nafas yang6.Monitor status oksigen pasien
bersih, tidak ada sianosis dan7.Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
dyspneu (mampumenunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
mengeluarkan sputum,
Airway Management
mampu bernafas dengan
1.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
mudah, tidak ada pursed lips)
thrust bila perlu
2.Menunjukkan jalan nafas
2.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
yang paten (klien tidak
3.Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
merasa tercekik, irama nafas,
buatan
frekuensi pernafasan dalam
4.Pasang mayo bila perlu
rentang normal, tidak ada
5.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
suara nafas abnormal)
6.Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
3.Mampu mengidentifikasikan
7.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dan mencegah factor yang
8.Lakukan suction pada mayo
dapat menghambat jalan
9.Berikan bronkodilator bila perlu
nafas
10.Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
2 Setelah dil;akukan tindakan NIC :
keperawatan selama 3 x 24 jam
Fluid management
diharapkan masalah defisit
1.Pertahankan catatan intake dan output
volume cairan teratasi dengan
yang akurat
kriteria hasil
2.Monitor status hidrasi ( kelembaban
Kriteria Hasil :
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
1.Mempertahankan urine
darah ortostatik ), jika diperlukan
output sesuai dengan usia dan
3.Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
BB, BJ urine normal, HT normal
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
2.Tekanan darah, nadi, suhu
)
tubuh dalam batas normal
4.Monitor vital sign
3.Tidak ada tanda tanda
5.Monitor masukan makanan / cairan dan
dehidrasi, Elastisitas turgor
hitung intake kalori harian
kulit baik, membran mukosa
6.Kolaborasi pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa haus
7.Monitor status nutrisi
yang berlebihan
8.Berikan cairan
9.Berikan cairan IV pada suhu ruangan
10.Dorong masukan oral
11.Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
12.Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
3. Setelah dilakukan NIC:
hyperglycemia management
tindakan 1. Monitor level glukosa darah
keperawatan selama 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: puliuria, polidipsi,
polipagi, kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, sakit
3 x 24 jam kadar gula kepala
darah pasien stabil. 3. Monitor keton dalam urine
4. Monitor kadar AGD, elektrolit,
5. Monitor tekanan darah dan pulse ortostatis
6. Berikan insulin
7. Anjurkan intake cairan oral
8. Monitor status cairan (intake dan output)
9. Pertahankan akses IV
10. Berikan cairan IV
11. Berikan potassium
12. Konsultasi dengan dokter bila tanda hiperglikemi memburuk
atau persisten
13. Berikan oral hygiene
14. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
15. Antisipasi situasi dimana kebutuhan insulin meningkat
16. Batasi latihan bila kadar gula darah lebih dari 250 mg/dl,
terutama bila ada keton dalam urine
17. Tinjau ulang kadar glukosa darah
NIC: hypoglycemia management
1. Identifikasi pasien yang beresiko terkena hipoglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Berikan karbohidrat sederhana
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON
TGL DX
Senin, 15.00 1 Melakukan monitoring respirasi O : - RR spontan Reg. 24 x/mnt.
9 Juli 2018 dan status oksigenasi SaO2 97 %,tidak ada retraksi
dinding dada, pernafasan tidak
berbau keton.

1 Mengakaji jalan nafas O : Pasien terpasang OPA, grok –

grok terdapat sekret.

1 Membuka jalan nafas dengan O : Jalan nafas pasien terbuka,

agak mengekstensikan posisi grok – grok tidak terdengar lagi.
pasien, melakukan suction
dengan alat steril

1 Melakukan Monitoring aliran Oksigen mengalir dengan lancar.

Oksigen
Senin, 15.15 2 Melakukan Monitoring Pasien dalam kondisi dehidrasi, Urine
9 Juli status Hidrasi pasien keluar 200 cc dalm 6 jam, Diurisis 0,9
2018 cc/kgBB, Bibir dan mukosa kering, turgor
kulit menurun.

2 Melakukan Monitoring Pasien dalam terapi rehidrasi 120 cc/jam,

cairan yang masuk Infus mengalir lancar.

2 Memberikan diit sonde 200 Diit masuk, pasien tidak muntah.

cc

2 Melakukan monitoring Vital S ; 36,7˚C, N : 98 x/mnt

sign T : 136/76 mmHg, SaO2 97 %

15.20 2. Memonitor tingkat E : Pasien buka mata dengan rangsang

kesadaran pasien. ( GCS) nyeri. (2)
M : fleksi dengan cepat (4)
V : hanya mengerang (2)
Senin, 15.00 3 Melakukan cek GDS GDS : 113 mg/dl
9 Juli 2018

Mengatur drip insulin sesuai Drip Insulin mengalir

protokol lancar 0,5 iu/jam

16.00 3 Melakukan cek GDS GDS ; 117 mg/dl

Mengatur drip insulin sesuai Drip Insulin mengalir

protokol lancar 0,5 iu/jam

17.00 3 Melakukan cek GDS GDS : 88 mg/dl

Mengatur drip insulin Drip Insulin mengalir

sesuai protokol lancar 0,2 iu/jam
 EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI
DX TGL
1 Senin, 18.00 S:-
9 Juli 2018 O : Respirasi spontan reguler 20 x/mnt, Sa O2 98%, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada suara nafas tambahan, ronchi dan
wezing tidak ditemukan, terpasang OPA, belum ada reflek batuk,
kesadaran sopor.
A : Maslah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua rencana tindakan.
2. Senin, 18.00 S :-
9 Juli 2018 O : Bibir dan mukosa kering, akral hangat, nadi 88 x/mnt teraba
kuat, turgaor kulit menurun, pasien dalam rehidrasi yang ke 3
yaitu 80 cc/jam infus mengalir lancar, diit cair masuk 200 cc/jam.
Urine keluar 100 cc dalam 3 jam.
A : Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan semua rencana tindakan
3. Senin, 18.00 S:-
9 Juli 2018 O : GDS 88 mg/dl, pasien dalam terapi drip insulin 0,2 ui/jam
sesuai dengan protokol drip insulin.
A : Pasien masih beresiko terjadi ketidakstabilan kadar gula darah.
P : Lanjutkan semua rencana tindakan.