PRESENTASI KASUS

Oleh:
Muhammad Rizal Hakim H
11141030000025

Pembimbing:
dr. Muhardi Djabang, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK PULMONOLOGI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER
FKIK UIN JAKARTA / RSUP FATMAWATI
IDENTITAS PASIEN

 No. RM : 01592737
 Nama : Tn. AW
 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 20 Desember 1988
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : jl. Kp Bojong 010/020 Bakti Jaya,
Sukmajaya, Depok
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Status Perkawinan : belum kawin
 Tanggal masuk RS : 31 Maret 2018
KELUHAN UTAMA
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Sesak dirasakan terutama saat melakukan aktivitas, tidak
dipengaruhi cuaca dingin maupun debu. Sesak nafas disertai
dengan keluhan batuk lebih dari 1 bulan SMRS, batuk terus
menerus, batuk kadang disertai dahak berwarna hijau
kekuningan. Pasien mengaku demam saat malam hari namun
tidak terlalu tinggi serta hilang timbul, keluar keringat saat
malam hari, dan badan terasa lemas. Pasien juga mengeluhkan
batuk darah sejak 1 minggu SMRS, berwarna merah sedang tapi
hanya timbul kadang-kadang. Batuk darah sekitar setengah gelas
sehari. Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan, baru
berjalan 2 minggu tetapi obat tidak diminum teratur.
PERJALANAN PENYAKIT

Maret 2018
13/08/2017
Pasien batuk >
menurun, Sesak
keringat semakin
dingin malam memberat
hari

1 Hari SMRS (11/08/17)

Pasien mengeluh sesak
Maret 2017 nafas, batuk, dahak
Pasien mulai warna hijau kekuningan,
Putus OAT
pengobatan OAT demam , mual, muntah,
2 minggu nafsu makan menurun
setelah
minum obat
RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat serupa (-)
 Riwayat TB dengan putus OAT

 Riwayat Asma (-)

 Alergi (-)

 Riwayat trauma (-)

 Riwayat HT (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat dirawat di RS (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluhan serupa (-)
 Riwayat TB paru di keluarga (-)

 Riwayat HT (-) pada keluarga

 Riwayat stroke (-); DM (-)

RIWAYAT SOSIAL
 ‘Merokok (+) 1 bungkus per hari; alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/60
 Nadi : 96x/menit
 FN : 24x/menit
T : 37,2OC
 BB & TB : BB = 45 kg, TB = 160 cm
 IMT : 17,5 kg/m2
 Kepala : normosefali, rambut hitam berkilat
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-);
pupil isokhor, RCL (+/+); RCTL (+/+)
 Hidung : Deviasi septum (-/-); sekret (-/-)
 Gigi dan mulut : Karies gigi (-); lidah kotor (-); stomatitis (-)
 Tenggorok : Faring hiperemis (-/-); post nasal drip (-/-);
tonsil T1/T1
 Telinga : Normotia (+/+); nyeri tekan tragus (-/-); sekret
(-/-); liang telinga lapang (+/+)
 Leher : Pembesaran KGB (-/-); trakea di tengah; JVP
5±2 cmH2O
PF PARU
Inspeksi dada Kanan Kiri
Depan Pregerakan dinding dada simeteris pada kedua lapang
Belakang paru, pelebaran sela iga (-)

Palpasi dada Kanan Kiri

Depan Fremitus normal Fremitus menurun
Belakang Fremitus normal Fremitus menurun
Perkusi dada Kanan Kiri
Depan Sonor Redup pada basal
Belakang Sonor Redup pada basal
Auskultasi paru Kanan Kiri
Depan Vesikuler (+) Vesikuler (+)
wheezing (-), rhonki(-) wheezing (-), rhonki(+),

Belakang Vesikuler (+), Vesikuler

wheezing (-), rhonki(-) wheezing (-), rhonki(+)
 Jantung:
Inspeksi : pulsus iktus kordis (-)
Palpasi : iktus kordis (+) di sela iga V linea
midclavicular sinisitra; heave (-); thrill (-); lift (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I – II normal, regular; murmur (-); gallop (-)

 Abdomen :
Inspeksi : datar ; simetris; tidak tampak pelebaran vena
Palpasi : supel; turgor baik; nyeri tekan (+); hepar lien
tidak teraba
Perkusi : timpani; shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik

 SGPT 18 0-40

Albumin 2,9 3,4-4,8

LABORATORIUM TANGGAL 31/03/2018 Fungsi ginjal

Ureum darah 43 20-40

Kreatinin darah 0,6 0,6-1,5

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Diabetes

31 Maret 2018 GDS 105 70-140

Hb 9.9 11,7-15,5 Analisa Gas Darah

Ht 30 33-45 pH 7.517 7,370-7,440

Leukosit 11.600 5.000-10.000 pCO2 27.5 35-45

Trombosit 326.000 150.000-440.000 pO2 56.9 83-108

Eritrosit 4,10 Juta 3,80-5,20

BP 757

Fungsi Hati
HCO3 21.8 21,0-28,0
SGOT 49 0-34

SGPT 18 0-40

Albumin 2,9 3,4-4,8

Fungsi ginjal

Ureum darah 43 20-40

Kreatinin darah 0,6 0,6-1,5

Diabetes

GDS 105 70-140

Analisa Gas Darah

FOTO THORAX PA
Paru : Tampak infiltrate di lapang paru atas,
tengah dan bawah kanan
Tampak area lusen avascular di
apikolaterobasal hemithorax kiri yang
mendorong pleural line ke medial dan trakea,
struktur jantung dan mediastinum ke kanan,
serta komponen cairan
Terpasang WSD dengan tip setinggi ICS2
posterior kiri
Kesan : Dibandingkan dengan radiografi
sebelumnya, saat ini
- hidropneumothorax kiri, komponen cairan
bertambah
- Infiltrat di lapangan paru kanan, stqa.
- Enfisema subkutis pada dinding lateral
hemithorax kiri
- WSD dengan tip setinggi ICS2 posterior kiri
DAFTAR MASALAH
 Pneumothorax
 TB paru

 Anemia

 Hipoalbuminemia

 Malnutrisi
DIAGNOSIS
 Pneumothorax sinistra ec TB paru
 Hipoalbuminemia

 Anemia

 Malnutrisi
TATALAKSANA
 Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit
Kepatuhan berobat
Disarankan untuk makan sedikit tetapi sering
Menjelaskan tentang etika batuk
 Non medika mentosa
Nutrisi
BMR calculation for men : BMR = 66.5 + ( 13.75 × weight in kg ) + (
5.003 × height in cm ) – ( 6.755 × age in years ) x factor kegiatan x factor
infeksi
=66.5+(13.75*30)+(5.003x150)-(6.755x30) x 1.53 x 1.25
=(66.5 +412.5+750.45-202.65) x 1.53 x 1.25
= 1964 Kkal/hari
 Terapi Suportif
 Nasal canul 3 L/menit
 Infus RL 500 cc/12 jam
 Nutrisi : ekstrak putih telur, perbanyak sayuran hijau.

 Terapi Medika mentosa

 Rifampisin : 1x450 mg p.o ac (pagi)
 Isoniazid : 1x300 mg p.o pc (pagi)
 Pirazinamid : 1x1000 mg p.o pc (siang)
 Etambutol : 1x750 mg p.o (malam)
 N Acetylcystein : 2x200mg po
 Paracetamol : 3x500 mg p.o pc
 Bactecyn : 2x1 tab p.o ac
 Albumin : plasbumin 25% 100cc iv
 Levofloxacin : 5 mg/ 24 jam IV
 Ketorolac : 3 mg/8jam IV
 RL : 500cc/12 jam IV
 Metronidazole : 500mg/ 8 jam IV
 Aminofel : 250cc
PROGNOSIS

 ad vitam : bonam
 ad sanationam : dubia ad malam
 ad functionam : bonam
RENCANA PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan sputum BTA SPS
 USG thorax

 Analisa cairan pleura: warna cairan, sitologi (neutrofil, limfosit,

datia langhans), dan biokimia (pH, LDH, glukosa, protein, uji
Rivalta), Adenosine Deaminase test (ADA Test).
 Pemantauan fungsi hati (SGOT, SGPT, albumin) dan darah
lengkap.
FOLLOW UP
 FOLLOW UP 05/04/2017
S : Sesak napas (+), batuk berdahak, nyeri pada tempat pemasangan WSD
O : CM, tampak sakit sedang
TD : 80/70 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36.4⁰C
Paru
Inspeksi : pergerakan tidak simetris, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus menurun didi kedua paru
Perkusi : sonor/redup
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-/-),
rhonki di kedua basal paru (-/+)
A : Pneumothorax
TB paru putus OAT
P : Oksigenasi nasal kanul 3L/menit
Rifampisin : 1x450 mg p.o ac (pagi)
Isoniazid : 1x300 mg p.o pc (pagi)
Pirazinamid : 1x1000 mg p.o pc (siang)
Etambutol : 1x750 mg p.o (malam)
N Acetylcystein : 2x200mg po
Paracetamol : 3x500 mg p.o pc
Bactesyn : 2x1 tab p.o ac
Albumin : plasbumin 25% 100cc iv
Levofloxacin : 5 mg/ 24 jam IV
Ketorolac : 3 mg/8jam IV
RL : 500cc/12 jam IV
Metronidazole : 500mg/ 8 jam IV
Aminofel : 250cc
Hasil Pemeriksaan dahak/ BTA
 A (sewaktu) : +3
 B (pagi) : +3
FOLLOW UP 06/04/2018
S : lemas (+), perut terasa begah sesudah maknan
O : CM, tampak sakit sedang
TD : 80/60 mmHg, HR : 80x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36.5⁰C
Paru
Inspeksi : pergerakan tidak simetris, pelebaran sela iga
(-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus menurun di kedua
paru, krepitasi pada daerah sekitar WSD
Perkusi : sonor/redup
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-/-),
rhonki di kedua basal paru (-/+)
A : Pneumonia
TB paru putus OAT
P : Oksigenasi nasal kanul 2L/menit
Oksigenasi nasal kanul 3L/menit
Rifampisin : 1x450 mg p.o ac (pagi)
Isoniazid : 1x300 mg p.o pc (pagi)
Pirazinamid : 1x1000 mg p.o pc (siang)
Etambutol : 1x750 mg p.o (malam)
N Acetylcystein : 2x200mg po
Paracetamol : 3x500 mg p.o pc
Bactesyn : 2x1 tab p.o ac
Albumin : plasbumin 25% 100cc iv
Levofloxacin : 5 mg/ 24 jam IV
Ketorolac : 3 mg/8jam IV
RL : 500cc/12 jam IV
Metronidazole : 500mg/ 8 jam IV
Aminofel : 250cc
FOLLOW UP 09/04/2018
S : Batuk sudah berkurang, dahak berwarna hijau,
TD : 100/60 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36.5⁰C
Paru
Inspeksi : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus menurun di lapang
paru kiri, krepitasi pada daerah sekitar WSD (-)
Perkusi : sonor/redup
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-/-),
rhonki di kedua basal paru (-/+)
A : Pyopneumothorax
TB paru putus OAT
P
Oksigenasi nasal kanul 3L/menit
Rifampisin : 1x450 mg p.o ac (pagi)
Isoniazid : 1x300 mg p.o pc (pagi)
Pirazinamid : 1x1000 mg p.o pc (siang)
Etambutol : 1x750 mg p.o (malam)
N Acetylcystein : 2x200mg po
Paracetamol : 3x500 mg p.o pc
Bactesyn : 2x1 tab p.o ac
Albumin : plasbumin 25% 100cc iv
Levofloxacin : 5 mg/ 24 jam IV
Ketorolac : 3 mg/8jam IV
RL : 500cc/12 jam IV
Metronidazole : 500mg/ 8 jam IV
Aminofel : 250cc
FOLLOW UP 11/04/2018
S : mual muntah (+), pasien merasa pusing saat duduk, perut terasa
sakit, sesak napas sudah tidak dirasakan
O : CM, tampak sakit sedang
TD : 120/80mmHg, HR : 86x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36⁰C
Paru
Inspeksi : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), fremitus menurun di lapang
paru kiri, krepitasi pada daerah sekitar WSD (-)
Perkusi : sonor/redup
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-/-),
rhonki di kedua basal paru (-/+)
A : Pneumothorax
TB paru putus OAT dengan BTA (+)
P
Oksigenasi nasal kanul 3L/menit
Rifampisin : 1x450 mg p.o ac (pagi)
Isoniazid : 1x300 mg p.o pc (pagi)
Pirazinamid : 1x1000 mg p.o pc (siang)
Etambutol : 1x750 mg p.o (malam)
N Acetylcystein : 2x200mg po
Paracetamol : 3x500 mg p.o pc
Bactesyn : 2x1 tab p.o ac
Albumin : plasbumin 25% 100cc iv
Levofloxacin : 5 mg/ 24 jam IV
Ketorolac : 3 mg/8jam IV
RL : 500cc/12 jam IV
Metronidazole : 500mg/ 8 jam IV
Aminofel : 250cc
TERIMAKASIH