Anestesi Pasien Resiko

Tinggi

dr Iwan Nuryawan SpAn, MSi Med

 PENILAIAN AWAL
• Bila ada gangguan fungsi dari tiga sistem utama ( ABCDE
) → resusitasi.
• Monitoring dasar adalah ECG, NIBP, Pulse oksimetri, dan
Survei primer.

SURVEY PRIMER
Airway
• Prioritas utama mempertahankan airway
Tanda obstruksii: mendengkur, stridor & gerakan dada paradoksal.
• Intubasi endotrakheal, krikotirotomi, dan trakheostomi
• hindari hiperektensi leher :manuver jaw thurst.
• Pasien tdk sadar dengan trauma mayor : resiko aspirasi ,
endotrakheostomi/ trakheostomi.
• Nasal intubasi tidak boleh dilakukan pada fraktur basis cranii dan
fraktur midface.
• Trauma laring : komplikasi yang lebih buruk pada
cedera terbuka krn pecahnya pembuluh darah leher.
• Cedera tertutup pada laring : krepitasi di leher,
hematoma, disfagi, hemoptisis, atau fonasi yang
jelek.
• Intubasi sadar :ET ukuran kecil (6,0 dws) dg
laringoskop direct atau bronkoskopi fiber optic,
anestesi topikal.
• Obstruksi akut pd trauma saluran pernapasan atas→
krikotirotomi emergensi/perkutaneus/ trakeostomi
surgical.
BREATHING
Penilaian ventilasi :
- Melihat : tanda sianosis, penggunaan otot-otot napas
tambahan, flail chest, trauma toraks.
- Mendengar: suara napas tambahan.
- Meraba: emfisema subkutis, defiasi trakhea,& patah
tulang iga.
• Gangguan pernapasan : hematotoraks / pneumothoraks.
• Pasien trauma berat → ventilasi.
intubasi → ventilasi adekuat dg kantung napas katup
nonrebreathing.
• Oksigenasi dengan O2 100%  analisa gas darah.
 Circulation
• Sirkulasi adekuat : denyut nadi, kuatnya denyutan,
tekanan darah dan tanda perfusi perifer.
• Tindakan prioritas : hentikan pendarahan, isi volume
intravaskular.
• Cardiac arrest saat transportasi setelah cedera tajam dan
tumpul rongga dada  indikasi untuk ERT (Emergency
Room Thoracotomy).
• Torakotomi resusitatif : kontrol pendarahan yang
massif, membuka pericardium, mengklem (cross
clamping) aorta diatas diafragma.
 Sirkulasi- perdarahan

• Indentifikasi & penekanan langsung pada luka & pembalutan.

• Pendarahan trauma thorak dapat berkurang atau berhenti saat paru-
paru mengembang setelah terpasang kanul drainase.
• Pendarahan intra abdominal dapat tertamponade sendiri setelah
resusitasi cairan dan darah.
• Bahan pneumatic antisyok dapat menurunkan pendarahan abdomen
dan ekstremitas bawah, meningkatkan tekanan vaskuler perifer dan
perfusi jantung dan otak.
• Gagalnya sirkulasi karena syok : perfusi dan pengangkutan oksigen
untuk organ vital tidak adekuat,
• Respon fisiologis : takikardi, perfusi kapiler jelek, hipotensi,
takipneu, delirium.
• Tx syok hemoragik : resusitasi cairan dan transfusi
• Klem cross ( cross clamping ) diperlukan selama repair
vascular.
• jalur central membantu memonitor status volume, komplikasi :
pneumothorak.
• Jalur perifer aman utk resusitasi awal. Pendarahan massif
mengabiskan cairan intravascular.
• Cairan bergeser dari ruang intersisial ke intravascular untuk
mempertahankan volume intraskular juga mengisi ruang sel.
• Metabolisme anaerobic menyebakan berkurangnya ATP,
disfungsi ATP-dependent Na-K pump, dan edema seluler yang
progresif.
TERAPI CAIRAN
• WB crossmatched ideal, tp perlu waktu 45-60 menit. Dpt tjd reaksi
antibody minor
• PRC O negative uncrossed harus tersedia untuk mengatasi kehilangan
darah yang tak dapat digantikan dengan cairan lain ( exsanguinasi)
• Cairan kristaloid perlu jlml banyak krn tidak dapat bertahan lama di
intravascular.
• RL lebih sedikit menyebabkan asidosis hiperkloremic dp NS
• Cairan dextrose dapat mengeksaserbasi kerusakan iskemi otak
• RL agak sedikit hipotonik, jumlah besar dapat edema cerebral.
• Cairan hipertonik seperti salin 3% dan 7.5% efektif untuk mengisi volume
resusitasi dan lebih sedikit mnyebabkan edema cerebral dp RL & N
• salin hipertonik cepat mengekspansi volume plasma tp harus dibatasi
karena menyebabkan hipernatremi yg progresif.
• Perlu dimonitor terjadinya vasodilatasi dan hipotensi.
• Koloid mahal tp cepat mengisi volume intravascular,
• Albumin biasanya lebih dipilih dextran atau hetastarch
karena kekhawatiran terjadi koagulopati.
• cairan dihangatkan, Selimut dgn penghangat air dan
humidifier mempertahankan temperature tubuh.
• Hipotermi memperburuk gangguan asam-basa, koagulopati
dan disfungsi miokard.
• Tekanan vena central dan produksi urin menunjukan perfusi
organ vital.
• Hipotensi pd syok hipovolemi hrs ditx ,cairan
intra vena dan darah, bukan vasopressor kecuali
tidak responsive dgn tx cairan & disertai syok
kardiogenik dan cardiac arrest.
• Syok yg tdk bisa diatasi dgn tx cairan mgkn
berhubungan dgn pendarahan yg belum terkontrol
atau syok kardiogenik ( pericardial tamponade,
contusion miocard, infark miokard).
DISABILITY
• Penilaian terhadap disability meliputi penilaian
neurology yang cepat. GCS→system AVPU : kesadaran
(awake) respon verbal, respon nyeri dan tidak adanya
respon.

EXPOSURE
• Pasien harus dilepas pakaiannya untuk dilakukan
penilaian adanya cedera.
• In line mobilization bila ada trauma leher atau ada
kecurigaan cedera spina
 Survey sekunder

• Bila ABC sudah stabil, dievaluasi dari kepala sp kaki dan

pemeriksaan lain ( radiografi, laboratorium, prosedur
diagnostic invasive).
• Pemerikasaan kepala : melihat adanya cedera pada
kepala, mata dan telinga, neorologis : GCS dan reflek
motor dan sensoris.
• Auskultasi menilai adanya fraktur atau gangguan fungsi
( flail chest). suara jantung yang menjauh, tekanan nadi
yang sempit, distensi vene leher : pericardia tamponade.
→pericardiosentesis.
• Penilaian abdomen terdiri dari inspeksi, auskuktasi dan
palpasi. Ekstremitas menilai adanya fraktur, dislokasi dan
denyut perifer.
• Pemeriksaan lab dasar : darah lengkap ( Hb atau hematokrit)
elektrolit, glukosa dan BUN, ureum. BGA. Ro tambahan
meliputi foto kepala, pelvis dan tulang panjang.
• FAST : focus assessment with sonografi for tauma sering
dilakukan, pemeriksaan utltrasoud utk menilai adanya
pendarahan intraperitonel atau tamponade pericard
• FAST menilai 4 area terhadap cairan bebas : ruang
perihepatik/hepatorenal, ruang perisplenik, pelvis dan
pericardium.
SURVEY TERSIER
• cegah cedera yang tidak terdeteksi. Survey tersier
mengindentifikasi dan mengelompokan semua
trauma setelah resusitasi awal dan intervensi operasi.
• Dilakukan sebelum keluar utk penilaian ulang,
termasuk penilaian kepala-kaki, lab dan foto Ro.
 PERTIMBANGAN ANESTESI

PERTIMBANGAN UMUM
• Regional anestesi biasanya tidak praktis dan kurang
layak pada hemodinamik yang tidak stabil
• Pasien yg diduga trauma kepala hiperventilasi utk
mengurangi tekanai intrakranial. Ventilasi dapat
berbahaya karena pneumothorak, flail chest, obstruksi
ET, cedera pulmo direct.
• Jika belum terintubasi manajemen airway dilakukan,
koreksi hipovolemi sebelum induksi, resusitasi cairan
dan trasfusi terus dilanjutkan selama induksi dan
anestesi,
• Obat anest yang umum digunakan ketamin & etomidate. resusitasi sdh
adekuat induksi dgn profofol dikurangi 80-90% pada pasien dgn trauma
mayor.
• ketamin dan N2O tidak secara langsung menstimulasi fungsi kardiak,
menunjukkan ada depresi cardia pada pasien syok
• Maintenance anest pada pasien tidak stabil terutama MR dgn GA, obat
dititrasi u/ menghasilkan minimal amnesia (MAP >50-60mmhg).
• Intemitten ketamin (25mg/15mnt) dapat mengurangi insiden
recall/bangun, terutama saat menggunakan dosis rendah agent inhalasi
(<0,5 Mac)
• Midazolam intermiten 1 mg atau scopolamine 0,3 mg.
• N2O dilarang krn ada kemungkinan pneumotorak atau terbatasnya
inspirasi konsentrasi O2.
• Obat yg menurunkan tek darah ( histamine release dari atrcurium dan
mivacurium ) harus dihindari pada pasien hipovolemik syok.
• Kunci dari managemen anest yg aman pada px syok : menggunakan dosis
tambahan yang kecil.
TERIMA KASIH