PENURUNAN KESADARAN

Pembimbing:
dr. Bambang S, Sp. S

Oleh:
Sheren Vinera Lin’s,S.Ked
FAB 117 045

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
DEFINISI
• Kesadaran  pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
• Penurunan kesadaran  salah satu kegawatan neurologi
yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan
sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada
gagal otak dengan akibat kematian.
Proses Kesadaran

• Keadaan sadar ditentukan oleh 2 komponen yaitu

formasio retikularis dan hemisfer serebral.
• Formasio retikularis terletak di rostral midpons,
midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke
korteks serebri. Ini dinamakan ascending reticular
activating system (ARAS).
PROSES KESADARAN
Interaksi yang
sangat kompleks dan
terus-menerus secara
efektif antara
hemisfer otak,
formatio retikularis
serta semua
rangsang sensorik
yang masuk
 …Proses Kesadaran

• Jaras kesadaran
berlangsung secara
multi sinaptik dan
akan menggalakkan
inti (neuron di
formatio retikularis)
untuk selanjutnya
mengirimkan impuls
ke seluruh korteks
secara difus dan
bilateral.
 DERAJAT KESADARAN (KUALITATIF)
COMPOS • Kesadaran anak penuh
• Respon adekuat terhadap stimulus
MENTIS
• Kesadaran lebih rendah
• Mengantuk, ingin tidur
SOMNOLEN • Tidak responsif dengan rangsangan ringan
• Masih respon dengan respon kuat

• Stimulus ringan & sedang  no respon

Sopor • Stimulus kuat  respon sedikit
• Reflek pupil terhadap cahaya +

• Tidak ada respon terhadap stimulus atau

rangsangan apapun
Koma • Reflek pupil terhadap cahaya ada tetapi
lambat
 GLASGOW COMA SCALE (KUANTITATIF)
Respon membuka mata (Eye)
(4). Spontan dgn
adanya kedipan
(3). Dengan suara
(2). Dengan nyeri
(1). Tdk ada reaksi
Nilai GCS = (E+V+M) = 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)
Respon bicara Respon motorik
(Verbal) (Motor)
(5). Orientasi baik (6). Mengikuti perintah
(4). Disorientasi (5). Melokalisir nyeri
(mengacau/bingung) (4). Menarik ekstremitas
(3). Keluar kata-kata yg yg dirangsang
tdk teratur (3). Fleksi abnormal
(2). Suara yg tidak (dekortikasi)
berbentuk kata (2). Ekstensi abnormal
(1). Tdk ada suara (decerebrasi)
(1). Tdk ada gerakan
untuk anak-anak
(5). Kata-kata bermakna,
senyum, mengikuti objek
(4). Menangis, tp bisa
diredakan
(3). Teriritasi secara menetap
(2). Gelisah, teragitasi
(1). Diam saja
Etiologi penurunan kesadaran “SEMENITE“:

• I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
• T: Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
• E: Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
Etiologi penurunan kesadaran “SEMENITE“:
• S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
• E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik /
sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara
bersamaan.
• M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
• E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
 PATOGENESIS PENURUNAN KESADARAN
Fokal (-) kaku kuduk (-)
• Gangguan iskemik
• Gangguan metabolik ( hiperglikemia, hipoglikemia,hipoksia,uremia)
• Intoksikasi
• Infeksi sistemis
• Hipertemia
• Epilepsi

Fokal (-) kaku kuduk (+)

• Perdarahan subarakhnoid
• Radang selaput otak
• Radang otak dan jaringan otak (meningoensefalitis)

Gangguan dengan kelainan fokal

• Tumor otak
• Perdarahan otak
• Infark otak
• Abses otak
 Gangguan Struktur Intrakranial

• Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau

lesi struktural formasio retikularis di daerah
mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran)  koma diensefalik.
• Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi
dua bagian utama yaitu:
1. Koma akibat lesi supratentorial
2. Koma lesi infratentorial
 Koma akibat lesi supratentorial
• Terjadi kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat
penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut
maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang
diakibatkannya.
• Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,
sedangkan batang otak tetap normal.
• Lesi struktural supratentorial (hemisfer):
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium
(hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya  dorongan dan
pergeseran struktur di sekitarnya  herniasi girus singuli, herniasi
transtentorial sentral dan herniasi unkus.
 Koma akibat lesi infratentorial

• Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemik,
perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala,
dll
• Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah
tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan
menekan medulla oblongata.
DIAGNOSIS-Anamnesis

ANAMNESIS AKUT/MENDADA • Lesi vaskuler/CVA

K • Post iktal
• Status epileptikus
PEMERIKSAA • Aritmia jantung
N FISIS • Trauma
• Keracunan

PENURUNAN
KESADARAN
GCS
PERLAHAN • Kelainan metabolik/inborn
/INSIDIOUS error of metabolism
PEMERIKSAN
NEUROLOGIS • Infeksi
• Lesi massa yang meluas
DIAGNOSIS-Pemeriksaan fisik
SUHU Meningkat • Infeksi
• Heat stroke
ANAMNES
• Status epileptikus
IS
• Hipertiroidism
DENYUT
JANTUN • Keracunan
PEMERIKSAA G • Anti-kolinergik
N FISIS • Simpatomimetik
• Serotonin
PENURUNAN • Antidepresan
FREKUEN
KESADARAN SI NAPAS
trisiklik
• Halusinogenik
GC
S Normal • Trauma
• Gangguan kardiovaskuler
TEKANA (aritmia, gagal jantung)
PEMERIKSAN N
• Metabolik
NEUROLOGI DARAH
S • Anafilaksis

Menurun • Infeksi neonatus/bayi

KULI • Paparan dingin
T • Hipotiroidism
• Keracunan opioid &
sedatif
DIAGNOSIS-Pemeriksaan fisik
SUHU Meningkat • Infeksi
• Heat stroke
ANAMNESIS • Status epileptikus
• Hipertiroidism
DENYUT • Keracunan
PEMERIKSAAN JANTUNG • Anti-kolinergik
FISIS • Simpatomimetik
• Serotonin
PENURUNAN • Antidepresan
KESADARAN FREKUENS
I NAPAS trisiklik
• •Trauma
Halusinogenik
GCS • Gangguan kardiovaskuler
(aritmia, gagal jantung,
syok)
PEMERIKSAAN
TEKANAN
DARAH
•
NEUROLOGIS • Metabolik
Anafilaksis

Menurun • Hipoksia/hipoksemia lama

• Infark miokard
KULIT • Blok jantung
• Peningkatan TIK
• Keracunan opioid &
sedatif
DIAGNOSIS-Pemeriksaan fisik
SUHU Meningkat • Infeksi
• Heat stroke
ANAMNESIS • Status epileptikus
• Hipertiroidism
DENYUT
JANTUNG
• Keracunan
PEMERIKSAA • Anti-kolinergik
N FISIS • Simpatomimetik
• Serotonin
PENURUNAN • Kolinergik
KESADARAN FREKUENSI • Halusinogenik
NAPAS • Trauma
GCS • Gangguan kardiovaskuler
(aritmia, gagal jantung, syok)

PEMERIKSAAN
TEKANAN
DARAH
• Metabolik (KAD)
NEUROLOGIS • Anafilaksis

Menurun • Keracunan
• Opioid & sedatif
KULIT • Antidepresan trisiklik
• Cedera batang otak
DIAGNOSIS-Pemeriksaan fisik
SUHU Meningkat • Statusepileptikus
• Hipertiroidism
ANAMNESIS • Keracunan
• Anti-kolinergik
DENYUT
• Simpatomimetik
JANTUNG
PEMERIKSAAN • Serotonin
• Kolinergik
FISIS • Halusinogenik
PENURUNAN
PENURUNA • Antidepresan trisiklik
FREKUENSI • Gagal ginjal
KESADARAN
N NAPAS
• PeningkatanTIK
KESA DA N
RA GCS

PEMERIKSAAN TEKANAN
NEUROLOGIS
DARAH

Menurun • Keracunan
KULIT • Opioid & sedatif
• Syok dekompensata
• Insufisiensi adrenal
DIAGNOSIS-Pemeriksaan fisik
SUHU

ANAMNESIS

DENYUT
JANTUNG
PEMERIKSAAN
FISIS Biru • Hipoksia/hipoksemia
PENURUNAN
FREKUENSI
KESADARAN NAPAS Ikterus • Ensefalopati hepatik
KESA DA N
RA GCS
• Anemia
Pucat
TEKANAN • Perdarahanmasif
PEMERIKSAAN DARAH
NEUROLOGIS
Merah • KeracunanCO
ceri

KULIT Rash • Infeksi

 DIAGNOSIS-GCS
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
FISIS

PENURUNAN
PENURUNA
KESADARAN
N
KESA DA N
RA GCS UNTUK MENENTUKAN DERAJATKESADARAN
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
DIAGNOSIS-Pemeriksaan neurologis
Tanda Abnormal • Kelainanintrakranial/
rangsang sistem saraf pusat
ANAMNESIS • Keracunan
meningeal
Saraf kranialis
PEMERIKSAAN Fungsi luhur Tentukan
FISIS
Motorik Refleks pupil
PENURUNAN
KESADARAN Sensorik TOPIS Refleks bola mata

KESA DA N Tonus LESI Postur

RA GCS

Refleks Pola napas

Fisiologis
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS Refleks
Patologis

Sistemsaraf Normal • Ekstrakranial

otonom
PEMERIKSAAN PUPIL
• Simetris / refleks cahaya normal
• Integritas mesensefalon baik. Jika
refleks pupil normal, refleks
kornea dan okulosefalik (-)
dicurigai koma metabolik
• Midposisi (2-5 mm) fixed dan
ireguler
• Lesi mesensefalon fokal
• Pupil reaktif pinpoint
• Kerusakan pons, intoksikasi opiat
kolinergik
• Dilatasi unilateral dan fixed
• Herniasi
• Pupil bilateral fixed dan dilatasi
• Herniasi sentral, hipoksik-iskemi
global, keracunan barbiturate
• Lesi di hemisfer
• Kedua mata melihat ke samping arah
hemisfer yang terganggu, refleks
cahaya normal
• Lesi di thalamus
• Kedua mata melihat ke medial
bawah, pupil kecil, refleks cahaya ( -
)
• Lesi di pons
• Kedua mata ditengah, gerakan bola
mata (-), pupil kecil, refleks cahaya
(+)
• Lesi di serebelum
• Kedua mata ditengah, besar, bentuk
pupil normal, refleks cahaya (+)
PEMERIKSAAN PUPIL
Pola Pernapasan
Pola napas
 Respiratory pattern
• Cheyne-Stokes respiration : bilateral cortical or
bilateral thalamic lesions, metabolic
disturbances, incipient transtentorial herniation
• Hyperventilation : midbrain or pons lesions
• Apneusis : lateral tegmentum of lower half of
pons
• Cluster : lower pontine or high medullary lesions
• Ataxic : dorsomedial medulla lesion
Rangsang nyeri pada pasien koma
Reaksi terhadap rangsang nyeri

Reaksi yang dapat dilihat:

 Gerakan abduksi : seakan-akan pasien menghalau rangsangan 
menandakan bahwa masih terdapat fungsi hemisfer.
 Gerakan adduksi : seakan-akan pasien menjauhi rangsangan
(withdrawal), gerakan fleksi lengan dan tungkai  terdapat
gangguan di hemisfer.
 Kedua lengan dan tungkai mengambil posisi ekstensi (rigiditas
deserebrasi)  terdapat gangguan di batang otak.
Pemeriksaan untuk menetapkan letak
proses patologik di batang otak

• Gerakan otomatik misalnya menelan, menguap, atau membasahi bibir

 fungsi nukleus di batang otak masih baik.
• Adanya kejat mioklonik multifokal dan berulang kali  gangguan
metabolisme sel hemisfer otak.
• Letak lengan dan tungkai:
Dekortikasi  di hemisfer
Deserebrasi  di batang otak
 Dekortikasi: Deserebrasi:
lesi di atas midbrain Lesi di bawah midbrain
DIAGNOSIS-Pemeriksaan penunjang
• ICH
Abnormal • Tumor
• AVM
• Ruptur aneurisma
CTscan • Edema serebri
• Hidrosefalus
YA Normal • Abses
• STABILISASI • Emboli
PENURUNAN Peningkatan •
• Ax, PxFISIS Stroke
KESADARAN TIK?
• GCS
Abnormal • Hipoglikemia
TIDAK • Hiperglikemia
Glukosa

Normal

Tanda infeksi
SSP? NEXTSLIDE
DIAGNOSIS-Pemeriksaan penunjang
Lumbal • Meningitis
pungsi • Ensefalitis
YA
• Keracunan
Tanda • Sepsis
PENURUNAN • Kelainanmetabolik
KESADARAN infeksi SSP?
Abnormal (inborn error of
metabolism)
• HIE
• DL, kultur • Epilepsi
TIDAK • SindromReye
• Elektrolit, BGA
• LFT, RFT
• Amonia
• Osmolaritas serum
• EEG
Lesi
• Toksikologi Abnormal anatomis

Normal CTscan

Normal Psikogenik
Indonesian Neurological Association
2010
Kesadaran menurun

Tanda-tanda trauma kepala (+) Tanda-tanda trauma (-)

• ABC
o Hati-hati trauma leher Tanda-tanda neurologi fokal Tanda-tanda neurologi fokal
o O2 2-3 L/menit (+) (-)
o I.V. line, infus NaCl 0,9 %/
1. Infark
RL 100=150 cc/jam (hindari
2. Hemoragik
dekstrosa)
3. Neoplasma
• Tinggikan posisi kepala 300
4. Abscess/infeksi
• Anamnesis (Allo)
• PF umum
• PF neurologi
• Obs trauma primer & sekunder
• Foley cateter (hematuria?, Tanda-tanda rangsang meningeal Tanda-tanda rangsang
urinalisis) (+) meningeal (-)
• NGT (Hati-hati pada perdarahan
hidung masif)
1. Meningitis Ensefalopati metabolik
• Usahakan TDS > 100 mmHg,
2. Meningoensefalitis 1. Hipoksik-iskemik
berikan SA bila P < 45 2. Endokrin
• Temperatur usahakan <37,5 3. PSA
(hipo/hiperglikemia, tiroid)
• Lab hematologi (DPL), urinalisis, 3. Elektrolit(hiper/hiponatremi
AGD, elektrolit, Ureum,/ a,hiperkalsemia)
Creatinin, GDS 4. Toksin
• Radiologi: Ro Schedel, CT Scan tanpa kontras 5. Obat-obatan
6. Epilepsi
7. Gg. behaviour
 Manajemen
A. Suportif
1. Awasi :
- Jalan nafas
- Jangan banyak dimanipulasi
- Batuk dibuat minimal

2. Awasi tekanan darah dengan pemberian cairan obat2an

ionotropik, dibuat normotensif. Bila terjadi hipotensi
diberi terapi cairan atau pasopretor. Apabila terjadi
hipotensi diberi obat anti hipertensi.
3. Pasang nasogastrictube
Bila memungkinkan sedini mungkin diberi makanan
per sonde.
4. Analisa gas darah untuk menentukan adanay alkalosis
atau asidosis.
5. Awasi trombosis dengan pemberian stoking.
6. Awasi cairan tubuh
Hindari hiponatremia, hipernatremia.
7. Kateter urine
8. Alih posisi
Mencegah dekubitus
B. Kausatif / Spesifik

1. Antibiotik : Gangguan kesadaran samapi koma bila

disertai panas dan kaku kudu.
2. CT Scan atau lumbal pungsi : Gangguan kesadaran
sampai koma dengan kaku kuduk tanpa panas.
3. Manitol, dexametasone, hperventilasi : Koma dengan
neurologis fokal bila ada tanda-tanda tekanan
intrakranial meninggi berupa keluhan nyeri kepala
progresif, ataksia, drosinus, parese N.VI, gangguan
N.III, gangguan melihat keatas, tekanan darah
meningkat dengan bradikardi.
4. Koma tanpa disertai gejala neurologi fokal atau kaku
kuduk sangat mungkin penyebabnya adalah metabolic.
Pemeriksaan gula darah, ureum kreatinin, elektrolit,
fungsi hati. Lumbal pungsi untuk kecurigaan adanya
enchepalitis. Pemeriksaan EEG dimungkinkan pada
adanya epilepsi dan enchepalitis.

5. Terapi spesifik
- Hipoglikemia : Glukosa
- Overdose opiat : Nalokson
- Overdose bensodiazepin : Flumazenil
- Wernick’s enchepalopatia : tiamin
TERIMA KASIH