KASUS 1

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Sdr. A
• Umur : 22 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Purwokerto
• Agama : Islam
• Status : Belum menikah
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Tanggal masuk RSMS : 2 Januari 2018
• Tanggal periksa : 2 Januari 2018
 Cont’
• ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak nafas
• Keluhan Tambahan
demam, mual, batuk berdahak, pandangan kabur, kejang, pusing
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas. Pasien
mengeluh sesak nafas sejak pagi hari dan sesak nafas dirasakan
memberat saat aktivitas. Sesak nafas tidak berkurang setelah
bantal ditinggikan. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Pasien juga
mengeluh demam. Demam dirasakan sejak 1 hari SMRS.
Demam tinggi dirasakan terutama menjelang sore hari. Demam
sempat turun namun esok harinya kembali tinggi. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak muntah.
Pasien menyangkal keluhan lidah kotor dan perdarahan
gusi atau BAB berdarah. Pasien mengatakan sejak pagi
tadi pandangan mendadak samar-samar. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Dahak
berwarna bening dan menyangkal adanya darah. Pasien
menyangkal adanya keringat malam dan penurunan
berat badan. Saat di IGD, pasien mendadak kejang
sebanyak 2 kali dengan durasi masing-masing 5 menit.
Pasien mengeluh pusing sejak 3 hari SMRS, pusing
dirasakan seperti berdenyut terutama saat duduk.
Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Cont’
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit gula : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
• Riwayat penyakit maag : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat yang sama dengan keluarga pasien
 Cont’
• Riwayat Sosial Exposure
Community
• Pasien adalah seorang mahasiswa
Home
• Pasien tinggal di sebuah rumah berempat dengan
keluarganya. Rumah yang dihuni terdiri dari 3 kamar dan
masing-masing dihuni oleh 1-2 orang. Kamar mandi dan
jamban di dalam rumah. Atapnya memakai genteng dan
lantai terbuat dari ubin.
• PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sesak

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : Tekanan darah 220/140 mmHg

Respirasi 32 kali/menit

Nadi 120 kali/menit

Suhu 39oC

Status generalis

Kepala : Simetris, mesocephal, venektasi temporal (-).

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)

Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

• Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-),lidah sianosis(-),

Leher : JVP 5 + 2 CM , pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorak

Jantung

Inspeksi : ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS, pulsasi -

Palpasi : ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS

Perkusi :

Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kiri atas SIC II LPSS

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Batas kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi :M1>M2 , P1>P2,, T1>T2, A1>A2, reguler. bising murmur (-), gallop (-)
 Cont’
Paru
• Inspeksi : dinding dada tampak simetris. Kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis (-).
• Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
• Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
• Auskultasi : Apex suaradasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/- Basal suara dasar vesikuler +/+
dan Wheezing-/-

Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
• Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (+), nyeri ketok costo vertebrae (-/-)
• Palpasi : teraba keras, undulasi (+)
• Hepar : tidak teraba
• Lien : tidak teraba
 Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

• Ekstremitas

Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning (ikterik) - - - -

Akraldingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patela + + + +
Reflek patologi
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 02/01.2018
Darah lengkap

• Batang : 0,7 % L
 Hb : 10,1 gr/dl L • Segmen : 72,9 % H
 Leukosit : 11870 /ul H • Limfosit : 22,2 % L
 Hematokrit : 31 L • Monosit : 3,9 % H
 Eritrosit : 3,4 juta/ul L • GDS : 142 mg/dL
 Trombosit : 298.000/ul
• SGOT : 37 U/L
 MCV : 92 fL
• SGPT: 24 U/L
 MCH : 29,9 pg
• Ureum : 152 H
 MCHC : 32,5 gr/dl
• Kreatinin : 3,02
 RDW : 14,6 %H
• Natrium : 143
 MPV : 9,2 fL L
• Kalium : 5,4H
 Eosinofil : 0.0 % L
• Klorida : 113H
 Basofil : 0.3 %
• As. Urat : 9,1 H
EKG
DIAGNOSA KERJA
HT emergency
Obs konvulsi
Nefrotik syndrome
Asites
 PENATALAKSANAAN
Farmakologi
• O2 10 lpm
• IVFD RL 20 tpm
• Inf PCT 3x1 gr
• Inj diazepam 5mg jika kejang
• Inj furosemid 1x1 amp
• Inj perdipine 9cc/jam
• Inj phenitoin 3x100mg
• PO MP tab 2x4mg