Laporan Jaga 9 Juli 2018

Identitas Pasien
● Nama : Ny. S
● TTL : (29 tahun)
● Alamat : perum veteran no.23 tegal kawung
● Suku : Sunda
● Agama : Islam
● Pendidikan : SMA
● Status : Sudah menikah
● Pekerjaan : IRT
 ANAMNESIS
• Diambil dari autoanamnesis pk 19.00

KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak yang semakin memberat

sejak 1 hari SMRS. Sesak terjadi secara tiba tiba dan tidak
membaik dengan istirahat. Keluhan membaik saat posisi duduk
dan bertambah berat ketika pasien berbaring. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien mengaku tidak ada nyeri dada,
maupun rasa berat pada dada. Keluhan seperti keringat dingin
tidak ada, mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK dalam
batas normal, demam tidak ada.
1 bulan SMRS pasien mengeluh batuk – batuk selama 2 minggu.
Batuk berdahak berwarna putih kehijauan. Tidak ada darah.
Keluhan keringat malam diakui oleh pasien. Pasien mengaku
kehilangan berat badan sebanyak 6kg dlam waktu 2 minggu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat keluhan lemas, dan penurunan nafsu makan. Pasien
kemudian berobat ke IGD RSPAD dan dilakukan pemeriksaan
rontgen thorax kemudian didiagnosa TB paru. Pasien dirawat
selama 1 minggu dan mulai terapi OAT (sekarang sudah 1
minggu).
Riwayat Penyakit Dahulu
● Asma (-)
● Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan
yang serupa seperti yang pasien alami
Riwayat Sosial Ekonomi
● Riwayat merokok (-)
● Riwayat alkohol (-)
Pemeriksaan Jasmani
● Pemeriksaan Umum
TB : 150 cm BB : 37kg → IMT = 16.4 (underweight)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 90/70mmHg
Frekuensi nadi : 132 x/mnt, reguler, kuat angkat
Frekuensi napas : 26 x/mnt
Suhu : 36,60C
Mobilitas : aktif
● Kulit
Warna : sawo matang • Mata
Jaringan parut : tidak ada Sklera ikterik -/-
Suhu raba : normal
Konjungtiva pucat +/+
Keringat : normal
Kulit lembab
Turgor : normal • Telinga
Ikterus : tidak ada Tuli -/-, serumen minimal
Edema : tidak ada
• Tenggorokan
• KGB Tonsil T1-T1 tenang, faring
Tidak teraba pembesaran KGB di hiperemis (-), trimus(-)
leher dan submandibula

• Kepala • Leher
Normocephal , rambut hitam JVP 5+2 cmH20, kelenjar tiroid tidak
keputihan distribusi merata teraba membesar
• Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : vena kolateral (-)

• Pulmo
I : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
P : Nyeri tekan (-), sela iga tidak melebar, vokal fremitus
menurun pada lapang paru kiri
P : redup pada lapang paru kiri
A : vesikuler menurun pada lapang paru kiri

• Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen
I : datar simetris
A : Bising usus (+) normal
P : hepar lien dan ginjal tidak teraba membesar, balotemen ginjal (-)
P : timpani

• Anggota gerak
Tonus : normotonus Gerakan : normal
Massa : tidak ada Kekuatan : baik
Sendi : normal Edema : tidak ada
Lain-lain : (-)
Resume
Permpuan 29 tahun mengeluh sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS.
1 bulan SMRS pasien mengeluh batuk berdahak, keringat malam dan teradapat
penurunan bb 6kg dalam waktu 2 minggu dan didignosis TB paru. Pasien sudah
mengkonsumsi oat 1 minggu
Pf : takipneu (26x),
Palpasi : fokal fremitus menurun pada lapang paru kiri,
Perkusi : redup pada lapang paru kiri
Auskultasi : vesikuler menurun pada lapang paru kiri
Daftar Masalah
● Dypsnea ec suspek efusi pleura
● Tb paru on OAT
Pengkajian Masalah
1. Dyspnea ec suspek efusi pleura
Atas dasar :
anamnesis → sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS, napas cepat,
pemeriksaan fisik → RR 26x/menit, takipneu, perkusi redup pada
lapang paru kiri, fokal fremitus menurun pada lapang paru kiri

Rencana diagnostik :
Rontgen thorax, AGD, DR

Rencana monitoring :
→ saturasi, RR
Rencana terapi:
→ Medikamentosa : O2 3 lpm (pertahankan saturasi 95-98%),
rencna punksi thoraks
Edukasi:
→ Menjelaskan tentang penyakit pasien serta pengobatan yang
akan dilakukan, dan ppasien diposisikan duduk

Prognosis :
Quo ad vitam → dubia
Quo ad functionam → dubia ad bonam
Quo ad sanationam → dubia
2. TB on OAT
Atas dasar :
anamnesis → 1 bulan smrs pasien batuk berdahak selama 2 minggu, keringat malam,
penurunan bb 6kg. Pasien didiagnosis tb paru. Oat 1 minggu
Rencana diagnosis :
-

Rencana terapi :
• Medikamentosa → lanjut OAT

Prognosis :
Quo ad vitam → dubia
Quo ad functionam → dubia
Quo ad sanationam → dubia ad malam