LAPORAN KASUS

Rovian Cahya P
132011101049

Pembimbing
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM/LAB. PSIKIATRI
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2017 1
Identitas Pasien

Nama : Tn. Mn
Umur : 30 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Tugung 2/3 Sempu, Banyuwangi
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 19 Juli 2018

2
Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan

heteroanamnesis pada tanggal 19 Juli 2018.

3
 Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah tidur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien diperiksa dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa,
mengenakan atasan kaos hijau tua, celana jeans panjang hitam dalam
keadaan bersih namun tampak kurang rapi. Selama wawancara pasien
berbicara bahasa indonesia diselingi bahasa jawa dengan volume suara
cukup, kecepatan cukup, kata yang jelas dan dimengerti oleh pemeriksa
serta mau menatap pemeriksa. Pasien saat wawancara ditemani bersama ibu
kandung pasien.

4
 Anamnesis

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mampu menjawab pertanyaan pemeriksa terkait pasien saat ini sedang
dimana, dengan siapa dan waktu. Saat ini pasien merasa bahwa tidak bisa tidur
nyenyak kurang lebih 4 hari karena memikirkan kehidupan di dunia nyata, pasien
merasa dirinya diancam oleh perempuan yang bernama Nyi Blorong. Menurut
pasien, Nyi Blorong berusaha mencelakai dan mengendalikan pasien karena pasien
sudah bangkrut. Setiap kali pasien memikirkan untuk berusaha bangkit dari
bangkrut yang dialaminya Nyi Blorong datang dan seolah-olah mengendalikan
tubuh pasien untuk berbuat celaka. Pemeriksa lalu bertanya apakah sekarang Nyi
Blorong masih ada, pasien menjawab akhir-akhir ini sudah tidak ada. Nyi Blorong
sudah jarang mendekati pasien karena sudah dikalahkan oleh pasien. Pasien
menceritakan mengalahkan Nyi Blorong bukan dengan pertempuran biasa namum
dengan perang kekuatan batin. Pasien juga mengatakan mengalahkan Nyi Blorong
dengan kekuatan doa dan dengan mengonsumsi obat-obatan yang dikonsumsinya.
Pasien lalu saat ditanya apakah pernah melihat Nyi Blorong, pasien menjawab
pernah ketika di rumah dan kadang hanya bersuara. Mereka berkomunikasi melalui
batin.
5
 Anamnesis

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pemeriksa menanyakan pekerjaan pasien yang dulu dan kenapa bisa
bangkrut. Pasien mengatakan bahwa dulu dia sejak lulus SMP menganggur
beberapa bulan lalu kerja di Bali sekitar 3 tahun. Pasien lalu mengalami
kecelakaan motor dan mengalami patah kaki. Kemudian berobat di sangkal
putung Banyuwangi. Kemudian pasien di rumah bekerja sebagai penjual
tempe. Pasien mengatakan bahwa dia saat menjual ditempe, sempat dirawat
di RSUD Subandi karena overdosis obat. Pasien mengatakan bahwa saat itu
dia setiap hari meminum dua pil yang di beli dari temannya. Awalnya
hanya dikasih, namun lama-lama membeli sendiri. Pil tersebut yaitu
Dekstro dan Trex, pil yang kecil, bulat dan berwarna kekuningan. Sehari
pasien mengonsumsinya sebanyak 3-4 kali sehari dan diminum setiap hari.

6
 Anamnesis

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Saat ditanya apa yang dirasakan pasien setelah minum pil, pasien
mengatakan bahwa setelah minum Dekstro pasien merasa semangat, nafsu
makan meningkat dan tidak bisa tidur, sedangkan setelah minum pil Trex,
pasien merasa lebih santai, ngefly, dan lebih slow menjalani aktivitas.
Beberapa bulan setelah mengonsumsi pil terebut, pasien menjadi sering
marah-marah. Saat pemeriksa menanyakan kenapa suka marah-marah
dengan orang tua, pasien menjawab karena mengalami tekanan batin sering
dimarahi orang tua karena dia sering main dan pulang malam.

7
 Anamnesis

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pemeriksa lalu bertanya apa yang membuat bangkrut. Pasien menjawab bahwa dia
dulu suka mainan motor dan sedih kalau dibuat senang-senang temannya dan juga
kepikiran kalau motornya digunakan temannya. Pasien mengatakan bahwa dia
memiliki motor Satria Fu yang dibeli 14 juta, namun sekarang sudah dipreteli.
Pemeriksa menanyakan lagi apa yang membuat pasien bangkrut, pasien menjawab
suka berjudi. Judi apa yang dilakukan dengan temannya, pasien mengatakanbahwa
dia sering judi balapan liar degan teman-temannya. Setelah itu, pasien menglami
kebangkrutan karena sering berjudi. Pasien bangrkut tahun 2016. Pasien sejak saat
itu bekerja lagi di Bali selama 2 tahun dan sering pulang pergi Bnyuwangi-Bali.
Pasien bekerja sebagai tukang cat di Bali. Pasien mengatakan selama bekerja di
Bali pasien mendapatkan gaji yang tidak banyak dan pasien tidak bisa
menabungnya. Gaji pasien selalu habis untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien
mengatakan bahwa saat bekerja disana pasien makanpun harus membeli dan tidak
disediakan sehingga uangnya habis hanya untuk makan. Hal ini membuat pasien
kepikiran karena kerja beberapa tahun di Bali tidak bisa menabung padahal pasien
sudah merasa bekerja dengan keras.
8
 Anamnesis

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sekitar bulan puasa kemarin, pasien sering marah-marah lagi karena
banyak pikiran. Pasien mengatakan bahwa dia mulai didatangi Nyi
Blorong, anak Ny Blrong dan Nyi Roro Kidul. Pasien mengatakan bahwa
mereka bertiga ingin ikut dengan pasien dan ingin masuk tubuh pasien,
namun pasien tidak mau. Hal itu membuat pasien memiliki masalah di
dunia nyata ini. Oleh karena itu, kemudian terjadilah perang batin yang
dialami pasiem dengan mereka bertiga
Pemeriksa menanyakan apa yang akan dilakukan, pasien mengatakan ingin
bekerja lagi sebagai pembuat tempe Pasien ingin berjualan tempe lagi dan
tidak akan mengulangi kesalahannya yaitu berjudi. Pasien juga berjanji
akan minum obat dan kontrol kesini lagi, serta tidak menggunakan obat-
obatan.
Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang.

9
 Anamnesis

Heteroanamnesis

Ibu pasien bercerita bahwa anaknya dulu sering tersenyum sendiri tanpa
alasan yang jelas. Susah diajak ngomong dan untuk melakukan aktivitas
harian harus diingatkan. Namun akhir-akhir ini (mulai bulan puasa)
anaknya cenderung sering marah.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merupakan pribadi yang pendiam
dan tertutup. Jika pasien memiliki masalah, pasien akan cenderung
menutup diri dan tidak meceritakan masalahnya kepada siapapun. Pasien
juga tidak mau terbuka dengan keluarganya.

10
 Anamnesis

Heteroanamnesis

Ibu pasien membenarkan apa yang diceritakan oleh anaknya terkait riwayat
pekerjaan, riwayat patah kaki, dan penggunaan obat-obatan. Beberapa
bulan setelah penggunaan obat, pasien cenderung marah-marah dan
merusak barang, serta muncul gejala yang mirip dengan gejala saat ini
sehingga ibu pasien membawanya ke RSD. dr. Seobandi dan MRS selama
11 hari.
Sejak bulan puasa kemarin, pasien sering marah-marah sendri di rumah,
namun tidak ada usaha melukai diri sendiri atau orang lain ketika marah-
marah. Hal tersebut terus berlanjut dan pada akhirnya pasien dibawa ke
RSUD Subandi.

11
Riwayat Penyakit Dahulu
Skizofrenia, namun putus obat (6 bulan)

Riwayat Pengobatan
(-), obat-obat skizofrenia saat itu pasien dan keluarga lupa

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa

12
Riwayat Penyakit Sosial
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Premorbid : Pasien merupakan pribadi yang pendiam dan tertutup.
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Faktor pekerjaan
Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga baik, memiliki teman di
lingkungan rumah

13
 Pemeriksaan

Status interna singkat

Keadaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Tensi : 120/70 MmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,6 °C

14
 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
- Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
- Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS 5 MCL
Sinistra, redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
- Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
- Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
- Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di
keempat ekstremitas

15
 Status Psikiatri

Deskripsi Umum

Kesan Umum : Pasien memakai kaos hijau, dan memakai celana jeans
warna hitam dalam keadaan bersih namun tampak
kurang rapi, sesuai gender dan usia, rambut pendek tidak
acak-acakan
Kontak : Mata (+), Verbal (+)
Kesadaran : Berubah (+), GCS 4-5-6

16
 Status Psikiatri

Pembicaraan

Spontanitas (+), artikulasi jelas, volume cukup, kecepatan cukup

Afek/ Emosi

Afek : Mendatar
Emosi : Dangkal
Keserasian afek dan emosi : Tidak serasi

Proses Berfikir

Bentuk : Non realistik

Arus : Logore, sirkumstansia
Isi : Waham kendali (+)
17
 Status Psikiatri

Persepsi

Halusinasi auditorik (+), Ilusi (-), depersonalisasai (-)

Intelegensi
Dalam batas normal

Kemauan
Menurun

Psikomotor
Dalam batas normal

18
 Status Psikiatri

Konsentrasi dan daya ingat

Normal

Kemampuan baca tulis

Normal

Kemampuan visuospasial
Normal

Pikiran abstrak
Normal

19
 Status Psikiatri

Pengendalian impuls

Pasien dapat mengendalikan impuls dan tidak membahayakan diri dan

sekitarnya
Tilikan
5 (intelektual: tahu teori, tapi tidak mempraktikkannya)

Skor PANSS
Positive Scale : 21
Negative Scale : 11
Skala Komposit : 21-11 = +10
General Psychopathology Scale : 41
Total : 21+11+41 = 74

20
Diagnosis Multiaksial

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid + F 1x.3 Keadaan Putus Zat

Axis II : Z03.2 Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : masalah pekerjaan
Axis V : GAF SCALE 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

Diagnosis Banding

F 20.1 skizofrenia hebrefenik

21
 Diagnosis Terapi

Farmakoterapi
 Risperidone 2x2 mg

Psikoterapi
• Katarsis atau Ventilasi
• Sugesti
• Terapi keluarga,

22
 Prognosis

Dubia ad malam karena:

Premorbid (Kepribadian tertutup) : Buruk

Perjalanan penyakit (kronik) : Buruk
Umur permulaan (muda) : Buruk
Riwayat Pengobatan (lambat) : Buruk
Jenis penyakit (skizofrenia) : Baik
Faktor keturunan (tidak ada) : Buruk
Faktor pencetus (masalah pekerjaan) : Buruk
Perhatian keluarga (cukup) : Baik
Ekonomi (kurang) : Buruk
Kepatuhan dalam pengobatan (tidak patuh) : Buruk

23
TERIMAKASIH

24