An.

Andini Setyoningrum (Melati 2/7E )

RM : 01423666
BB : 49kg
Usia : 11 tahun
 DPH/
IDENTITAS S O A P
Demam tidak ada KU : tampak sakit sedang, compos 1. Hepatomegali ec
Muntah tidak ada mentis SLE Plan
Kuning tidak ada HR : 90x/menit; RR:18x/menit 2. AKI tipe risk ec 1. Tunggu hasil dsDNA (2/7/18)
Sesak tidak ada T : 36,2 ⁰C, nefritis lupus -> (+)
DP5 SpO2: 98% 2. Usul penyerahan ke ssd
10/7/18) TD: 110/80 neuro -> tunda, pelacakan
etiologi hepatosplenomegali
Kepala: mesocephal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera Monitoring KUVS/ BCD/ 8 jam
ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)
BB : 49 kg THT: NCH (-)
Usia: 11 Mulut: mukosa basah (+)
tahun Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: normochest,retraksi (-)
Cor: BJ I-II reg, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen:
I: distended, lingkar perut 73 cm
A: bising usus (+) normal
P: timpani (+)
P: pekak alih (-), pekak sisi (-)
Hepar teraba 3 cm BACD, Lien
schuffner II
Ekstremitas: Akral hangat +/+/+/+;
sianosis -/-/-/-, ADP kuat, CRT < 2detik,
An. Naraya Aretha Kinandhita (Melati 2/5G )
RM : 01422694
BB : 4 kg
Usia : 6 bulan
 DPH/ S O A P
IDENTITAS

Mual tidak ada KU : tampak sakit sedang, compos mentis 1. Kontraktur 1. Diet bahan dasar neocate F100
Muntah tidak ada HR : 147x/menit; RR:36x/menit ektremitas ec yang diencerkan 8x75 ml
Nyeri perut tidak T : 36.6⁰C, arthrogryposis 2. Inj. Ceftriaxone (50 mg/kgBB/12
ada BC = +500 cc multiple congenital jam) 200mg/12 jam IV (V)
DPH Demam tidak ada D= 3,5cc/ kg jam 2. CMV kongenital 3. Zinc 10 mg/24 jam PO
(10/7/18) BAB dan BAK tidak 3. Diare persisten ec 4. Paracetamol (15 mg/kgBB/8jam)
ada keluhan Kepala: mesocephal, LK <-2 SD, Kurva Klebsiella 60 mg/8 jam
Nellhause), Old Moonface (+), UUB datar pnoumonia 5. Asam folat 1 mg/24 jam PO
(+) 4. Subdural higroma 6. Elkana 1 cth/24 jam PO
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera 5. Pneumonia ec K. 7. Mineral mix 1 cth /24 jam PO
BB : 4 kg ikterik (-/-). air mata (+/+), mata cekung (- Pneumonia dengan 8. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 40
Usia: 6 /-) riwayat gagal napas ml/diare PO
bulan THT: NCH (-) (perbaikan) 9. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 20
Mulut: mukosa basah (+), faring hiperemis 6. Gizi Buruk tipe ml/muntah PO
(-/-) marasmik Fs
Leher: pembesaran KGB (-) transisi hari ke-1
Thorax: normochest,retraksi (-), iga 7. Delayed milestone Plan
gambang (+/+) 8. Riwayat syok 1. Fisioterapi rutin
Cor: BJ I-II reg, bising (-) hipovolemik 2. Tunggu hasil kultur feses,
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) refrakter cairan sputu, darah (7/7/2018)
Abdomen: 9. Riwayat
I: dinding perut = dinding dada, darm hipokalemia ec gizi Monitoring KUVS per 4 jam dan BCD
countur (-). distended (-) ↓ buruk per 8 jam, LILA, Histogram per
A: bising usus (+) 10.Riwayat hari
P: timpani (+) hipoalbuminemia
P: supel, NT (-), turgor kulit kembali ec gizi buruk
cepat,hepar dan lien tidak teraba. 11.Riwayat
Ekstremitas: Akral hangat +/+/+/+; hipocalemia ec gizi
sianosis -/-/-/-, ADP kuat, CRT < 2detik, buruk
baggy pants (+/+) 12.Riwayat asidosis
respiratorik
terkompensasi
sebagian
 DPH/ S O A P
IDENTITAS

Mual tidak ada KU : tampak sakit sedang, compos mentis 1. Kontraktur 1. Diet bahan dasar LLM F100 yang
Muntah tidak ada HR : 147x/menit; RR:36x/menit ektremitas ec diencerkan 8x75 ml
Nyeri perut tidak T : 37,9 ⁰C, arthrogryposis 2. Inj. Ceftriaxone (50 mg/kgBB/12
ada BC =+22 cc multiple congenital jam) 200mg/12 jam IV (V)
DPH Demam tidak ada D= 4,2 cc/ kg jam 2. CMV kongenital 3. Zinc 10 mg/24 jam PO
(11/7/18) BAB dan BAK tidak 3. Diare persisten ec 4. Inj. Paracetamol (15
ada keluhan Kepala: mesocephal, LK <-2 SD, Kurva Klebsiella mg/kgBB/8jam) 60 mg/8 jam IV
Nellhause), Old Moonface (+), UUB datar pnoumonia 5. Asam folat 1 mg/24 jam PO
(+) 4. Subdural higroma 6. Elkana 1 cth/24 jam PO
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera 5. Pneumonia ec K. 7. Mineral mix 1 cth /24 jam PO
BB : 4 kg ikterik (-/-). air mata (+/+), mata cekung (- Pneumonia dengan 8. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 40
Usia: 6 /-) riwayat gagal napas ml/diare PO
bulan THT: NCH (-) (perbaikan) 9. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 20
Mulut: mukosa basah (+), faring hiperemis 6. Gizi Buruk tipe ml/muntah PO
(-/-) marasmik Fs 10. Probiotik 1 sach/12 jam PO
Leher: pembesaran KGB (-) transisi hari ke-1
Thorax: normochest,retraksi (-), iga 7. Delayed milestone
gambang (+/+) 8. Riwayat syok Plan
Cor: BJ I-II reg, bising (-) hipovolemik 1. Fisioterapi rutin
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) refrakter cairan 2. Tunggu hasil kultur feses,
Abdomen: 9. Riwayat sputu, darah (7/7/2018)
I: dinding perut = dinding dada, darm hipokalemia ec gizi 3. Tatalaskana gizi buruk K.
countur (-). distended (-) ↓ buruk Pneumonia (rencana II)
A: bising usus (+) 10.Riwayat
P: timpani (+) hipoalbuminemia Monitoring KUVS per 4 jam dan BCD
P: supel, NT (-), turgor kulit kembali ec gizi buruk per 8 jam, LILA, histogram per
cepat,hepar dan lien tidak teraba. 11.Riwayat hari
Ekstremitas: Akral hangat +/+/+/+; hipocalemia ec gizi
sianosis -/-/-/-, ADP kuat, CRT < 2detik, buruk
baggy pants (+/+) 12.Riwayat asidosis
respiratorik
terkompensasi
sebagian
 DPH/ S O A P
IDENTITAS

Mual tidak ada KU : tampak sakit sedang, compos mentis 1. Kontraktur 1. Diet bahan dasar neocate F100
Muntah tidak ada HR : 154x/menit; RR:36x/menit ektremitas ec yang diencerkan 8x75 ml
Nyeri perut tidak T : 3 ⁰C, arthrogryposis 2. Inj. Ceftriaxone (50 mg/kgBB/12
ada BC =+52 cc multiple congenital jam) 200mg/12 jam IV (V)
DPH Demam tidak ada D= 5,2 cc/ kg jam 2. CMV kongenital 3. Zinc 10 mg/24 jam PO
(11/7/18) BAB dan BAK tidak LILA= 8 cm 3. Diare persisten ec 4. Inj. Paracetamol (15
ada keluhan Kepala: mesocephal, LK <-2 SD, Kurva Klebsiella mg/kgBB/8jam) 60 mg/8 jam IV
Nellhause), Old Moonface (+), UUB datar pnoumonia 5. Asam folat 1 mg/24 jam PO
(+) 4. Subdural higroma 6. Elkana 1 cth/24 jam PO
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera 5. Pneumonia ec K. 7. Mineral mix 1 cth /24 jam PO
BB : 4 kg ikterik (-/-). air mata (+/+), mata cekung (- Pneumonia dengan 8. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 40
Usia: 6 /-) riwayat gagal napas ml/diare PO
bulan THT: NCH (-) (perbaikan) 9. Resomal (10 ml/kgBB/diare) 20
Mulut: mukosa basah (+), faring hiperemis 6. Gizi Buruk tipe ml/muntah PO
(-/-) marasmik Fs 10. Probiotik 1 sach/12 jam PO
Leher: pembesaran KGB (-) transisi hari ke-1
Thorax: normochest,retraksi (-), iga 7. Delayed milestone
gambang (+/+) 8. Riwayat syok Plan
Cor: BJ I-II reg, bising (-) hipovolemik 1. Fisioterapi rutin
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) refrakter cairan 2. Tunggu hasil kultur feses,
Abdomen: 9. Riwayat sputu, darah (7/7/2018)
I: dinding perut = dinding dada, darm hipokalemia ec gizi
countur (-). distended (-) ↓ buruk Monitoring KUVS per 4 jam dan BCD
A: bising usus (+) 10.Riwayat per 8 jam, LILA, histogram per
P: timpani (+) hipoalbuminemia hari
P: supel, NT (-), turgor kulit kembali ec gizi buruk
cepat,hepar dan lien tidak teraba. 11.Riwayat
Ekstremitas: Akral hangat +/+/+/+; hipocalemia ec gizi
sianosis -/-/-/-, ADP kuat, CRT < 2detik, buruk
baggy pants (+/+) 12.Riwayat asidosis
respiratorik
terkompensasi
sebagian
 Radiologi (6/7/2018)
• Klinis: pneumonia
• Foto PA/Lateral
Cor: ukuran dan bentuk normal
Pulmo: tampak ilfiltrat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler meningkat
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterio tajam
Retrosternal dan retrocardiac space normal
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
• Kesimpulan: bronkopneumonia