Identitas pasien

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. W
Alamat : Dkh. Duwet , Tgl lahir
: 30 Januari 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Lahir berat bayi : 3300 gram
Cara persalinan : SCTP
APGAR SCORE : 1-3
Usia kehamilan : 34 minggu
Tgl pemeriksaan : 1 Februari 2018
 Anamnesis
(Alloanamnesis)

KELUHAN UTAMA
•Bayi lahir tidak langsung
menangis
 B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Lahir di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo, Ibu (G1P1A0) pasien

sebelumnya kejang sehingga di bawa ke RS dan dilakukan operasi sesar.

Saat lahir pasien : ketuban jernih (+) tali pusat tidak ada kelainan, mekonium
(-) Apgar skor saat lahir 1-3, bayi menangis (-), sianosis (+), dan gerak (-).

Dilakukan resusitasi dengan balon sungkup, tidak lama kemudian bayi

menangis lemah, retraksi dada (+) sianosis (+)

Pasien lahir dengan BB : 3300 gr, PB : 50 cm.

HMRS : Pasien dibawa ke ruang peritanologi dengan keluhan gawat nafas

setelah lahir, sesak(+), ikterik (+), sianosis (+), BAB (+), BAK (+)
E. Riwayat Kehamilan

a. Riwayat ibu demam :

• disangkal

b. Riwayat ibu Hipertensi :

• disangkal

c. Riwayat ibu Diabetes melitus :

• disangkal

d. Riwayat ibu anemia :

• disangkal

Riwayat OAT :

• disangkal
F. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat
penyakit dalam disangkal
keluarga

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama dari
Tn. A (Pekerjaan Swasta) dan Ibu W
(Pekerjaan Bidan). Secara ekonomi,
keluarga tersebut tergolong ekonomi
menengah keatas
H. Genogram
 Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum

Keadaan • Lemah, menangis

• aktifitas kurang aktif
Umum

Vital •
•
HR : 125/menit
RR : 36/menit
• Suhu : 37,3ºC
Sign • SpO2 : 95%
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Caput (-), normocephali, flushing (-)
Kepala : Ubun-ubun besar datar, rambut hitam, bentuk
normocephali.

Mata : mata cowong (-), anemis (-/-),reflek cahaya (+/+), pupil

isokor

Hidung : sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (+/+)

Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)
b. Leher : tidak ada pembesaran dari PKGB (-)
c. Thoraks
-Jantung

Inspeksi : • ictus cordis tidak tampak

• ictus cordis kuat angkat

Palpasi :

• Sulit dinilai
Perkusi :

• BJ I-II normal reguler (+), bising

Auskultasi : jantung (-)
 -Paru-paru
Pemeriksaa Kanan Kiri
n
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada Retraksi dinding dada
(+) (+)
Palpasi Fremitus (tdk dilakukan) Fremitus (tdk dilakukan)
massa (-) massa (-)
Perkusi Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
d. Abdomen

• distended (-), sikatrik (-),

Inspeksi : purpura (-)

• peristaltik dalam batas

Auskultasi : normal

• timpani (+)
Perkusi :

• turgor kulit baik, hepar dan

Palpasi : lien tidak teraba.
Ekstremitas :

• akral dingin (-),

• deformitas (-),
• kaku sendi (-),
• sianosis (-),
• edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin pada tanggal 30/1/2018

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 30.2 10^3/uL 10-20
2 Lymph% 26.6 % 10.0-60.0
3 Mid% 15.6 % 3.0-15.0
4 Gran% 57.7 % 40.0-80.0
5. Hemoglobin 19.1 gr/dl 17,0-20,0 g/dl
6. Hematokrit 55.7 % 38-68%
7. MCV 107.9 fl 95-125 fl
8. MCH 37 Pikograms 30-42 pg
9. MCHC 34. g/dl 30-34 g/dl
10. Trombosit 264 uL 100.000-300.000/uL
 Resume
Anamnesis
• HMRS : Pasien dibawa ke ruang peritanologi dengan keluhan gawat nafas setelah lahir,
sesak(+), ikterik (+), sianosis (+), BAB (+), BAK (+)
• Riwayat penyakit dahulu,keluarga dan lingkungan disangkal
• Riwayat ANC baik, persalinan sectio caesarea, PNC ASI tidak segera diberikan.
• Apgar skor saat lahir 1-3, saat lahir pasien tidak menangis, sianosis, dan gerak tidak ada
• Imunisasi dasar sesuai usia pasien saat ini.
• Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup baik.

Pemeriksaan Fisik
• KU: Lemah, menangis
• Vital sign : HR : 68/menit, RR : 42/menit, Suhu : 37,9ºC, SpO2 : 98%
• Kulit : dalam batas normal
• Kepala : dalam batas normal
• Leher : PKGB (-/-)
• Pemeriksaan thorax : SDV (+/+), ronkhi (-/-), weezing (-/-)
• Abdomen : bintik merah (-), ikterik (-)
• Extremitas superior et inferior normal
Diagnosis

Neonatus Asfiksia
berat (Skor APGAR 1-3)

Neonatus Preterm (34

minggu)

Neonatus Sectio
Caesaria
 Penatalaksanaan
Infus RL 10 tpm
Rerusitasi BBL
O2 CPAP + Inf umbilikal
Inj Antibiotik + perawatan tali pusat
Pasang NGT
Foto terapi
Aff Infus
 Prognosis

Quo ad Quo ad
vitam : sanam :
dubia ad dubia ad
bonam bonam