Laporan Jaga 17 AGUSTUS

2018
Stase Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot
Subroto
Periode 6Agustus 2018 – 13 Oktober 2018

NAMA KOAS : ROSARIA & ESA

NIM : 11.2017.201 & 11.2017.251
Identitas Pasien
 Nama : N. T
 TTL : 61tahun
 Alamat : cempaka putih
 Suku : Tiongha
 Agama : Buddha
 Pendidikan : SMA
 Status : Sudah Menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
ANAMNESIS
• Diambil dari aullonamnesis 18 Agustus 2018 pk 02.00
WIB

KELUHAN UTAMA
 Lemas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan lemas sejak 1 hari SMRS.

 Lemas seluruh tubuh tidak hanya 1 sisi.
 Pusing (+), tidak ada mual muntah.
 Pasien tidak makan dan minum sejak 1 smrs
karena NGT yang digunakan terlepas saat
membalikan badan.
 Terpasang NGT sudah 2 minggu SMRS karena
kesulitan untuk makan dan minum melalui mulut
Riwayat Penyakit
Sekarang
 Keluhan lain: tangan gemeteran sejak 1smrs, tidak
ada mengigil, tidak ad demam, tidak ada batuk
pilek.
 Pasien lemas hingga tidak dapat berjalan 1 smrs.
 Sudah tidak bisa berbicara sejak 1 tahun lalu
setelah mengalami CA mandibula.
 Telah dilakukan kemoterapi 4siklus, sampai
sekarang.
 Alergi (-), DM sejak 2015 tidak rutin minum obat
Riwayat Penyakit Dahulu
 CA mandibula sejak 2017, telah kemo 4 siklus
 DM sejak 2015 tidak rutin minum obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa
 Keganasan (-)
Pemeriksaan Jasmani
 Pemeriksaan Umum
TB : 165 cm BB : 45 kg  IMT = gizi kurang
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 114x/mnt, reguler, kuat, isi cukup
Frekuensi napas : 24 x/mnt
Suhu : 36,50C
Habitus : astenikus
Mobilitas : tidak aktif
 Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ada
Suhu raba : afebris
Keringat : normala
Turgor : normal
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada

 Kepala
Normocephal , rambut putih, distribusi merata

 Mata
Sklera ikterik -/-
Konjungtiva Anemis +/+
 Telinga
Normotia, serumen minimal

 Hidung
Tidak ad deviasi septum, mukosa merah mudah

 Mulut
Bibir kering, devisasi ke kanan, masa pada bucal kanan

 Leher
Massa pd mandibula kanan dan kiri. Kemerahan, nyeri
tekan, tertutup verban
 Thorax
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : vena kolateral (-)

 Pulmo
I : Simetris saat keadaan statis dan dinamis
P : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris, tidak ada
pelebaran ataupun retraksi sela iga
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

 Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
I : Buncit, simetris
A : Bising usus (+)
P : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
P : timpani pada seluruh lapang perut

 Anggota gerak
 Akral hangat, CRT < 2 detik, pasien tidak
dapat berjalan
Pemeriksaan Penunjang –
Lab Juni 2018
Parameter Hasil Rujukan
Hb 11,3 g/ dL 12,0 -16.0 g/dl
MCV 75 fl 80- 96 fl
MCH 28 pg 27 – 32 pg
MCHC 38 g/dl 32 - 36 g/dl

Ht 30% 37-47
Eritrosit 4,0 juta/mikroliter 4,3-6,0
Leukosit 1070/ mikroliter 4.800-10.800
Trombosit 279.000/mikroliter 150.000-400.000
SGOT 9 <35 u/l

SGPT 12 <40 U/l

Ureum 17 mg/dl 20-50
Kreatinin 0,3 mg/dl 0,5-1,5
Pemeriksaan Penunjang –
Lab Juni 2018
Parameter Hasil Rujukan
GDS 259 mg/dL 70-140
Na 109 mmol/l 135-147
Kalium 2,7 mmol/l 3.5-5.0
Calsium 7.9 mmol/l 8.6-10.3
Magnesium 1.66 meq/L 1.8-3.0
Resume
 Pasien 61 tahun dengan bb 45 kg tb 165 cm status gizi
kurang, datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS.
Tangan gemetaran dan pasien merasaka Pusing (+)
 Diketahui pasien terpasang NGT sudah 2 minggu SMRS dan
sejak 1 smrs karena NGT yang digunakan terlepas saat
membalikan badan mengakibatkan Pasien belum makan
dan minum
 Pasien lemas sehingga tidak dapat berjalan 1 SMRS
 Pasien kesulitan berbicara sejak 1 tahun lalu setelah
terdiagnosis ca mandibula kanan dan kiri. Sudah dikemo 4
siklus sekarang masih lanjut
 Riwayat Dm sejak 2015 tidak rutin minum obat
 Pf: tampak lemas, konjungtiva pucat +/+, bibir
pucat, massa pada mandibula ka/ki, ditutup
verban, nyeri tekan

 PP: anemia normositik normokrom, hipokalsium,

hipokalium, hipomagnesium, hiponatrium,
ureum dan kreatinin menurun.
Daftar Masalah

1. Anemia normositik normokrom

2. Elektrolit imbalance
3. Ca mandibula pro kemoterapi
4. Low intake
5. Diabetes Mellitus
 1. Anemia normositik normokrom
 Atas dasar :
 Anamnesis : lemas, pusing, riwayat keganasan
 PF : pasien tampak lemas, konjungtiva pucat +/+
 PP : Hb turun, ht turun, eritrosit turun, MCV, MCH, MCHC normal
 Rencana diagnosis : Si, TIBC, feritin, test coombs
 Rencana monitoring : ttv, darah rutin
 Rencana terapi : Sangobion 1x 1caps
 Rencana edukasi : menjelaskan penyebab penyakit dan
tatalaksana kepada pasien, bila ada tanda” pendarahan dan
semakin lemas segera lapor
 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad fungtionam : bonam
 Ad sanactionam : bonam
2. Elektrolit imbalance
 Atas dasar :
 Anamnesis : lemas, tangan kanan gemetaran
 PP : hipokalium, hipomagnesium, hiponatrium, hipokaliusm
 Rencana monitoring : ttv, elektrolit
 Rencana terapi : koreksi natrium, magnesium, kalium
IVFD nacl 3% 250 cc dalam 6 jam
Infus WIDA KN 2 500cc/12 jam
 Rencana edukasi : menjelaskan tentang kondisi dan
tatalaksana kepada pasien, bila semakin lemas segera
lapor
 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad fungtionam : bonam
 Ad sanactionam : bonam
 3. Ca mandibula pro kemoterapi
 Atas dasar :
 Anamnesis : terdiagnosis tahun 2017, sudah kemo 4 siklus

 Rencana monitoring : ttv, ttd pendarahan

 Rencana pengobatan: konsul ke bedah onko, penggantian
verban
 Rencana edukasi : menjelaskan penyebab penyakit dan
tatalaksana kepada pasien, bila ada tanda” pendarahan dan
semakin lemas segera lapor
 Prognosis
 Ad vitam : dubia ad malam
 Ad fungtionam : dubia ad malam
 Ad sanactionam : dubia ad malam
4. Low intake
 Atas dasar :
 Anamnesis : ngt terlepas 1 smrs, tidak dpt makan dan minum lewat
oral sejak 2 minggu SMRS

 Rencana terapi : IVFD rl 500 ml, pasang NGT

 Rencana monitoring : ttv, intake makan dan minum
 Rencana edukasi : menjelaskan tentang prosedur pemasangan
NGT dan risiko pendarahan
 Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungtionam : dubia ad bonam
 Ad sanactionam : bonam
 5. Diabetes Mellitus
 Atas dasar :
 Anamnesis : Dm sejak 2015, tidak rutin minum obat
 PP : GDS 256 mg/dl

 Rencana monitoring : ttv, GDS per hari

 Rencana terapi : novorapid 3x4 caps
 Rencana edukasi : menjelaskan tentang kondisi dan tatalaksana,
pola hidup.
 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad fungtionam : dubia ad bonam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam