CASE REPORT SESSION

TETANUS

Anis Farhana
Philip Martin
IDENTITAS UMUM
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Jl. Gunung Mesigit, Cipatat
Pekerjaan : Supir truk batu
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2006
Tanggal pemeriksaan : 13 September 2006
I. ANAMNESA (Hetero anamnesa dari isteri pasien)

Keluhan Utama: Sulit membuka mulut

Anamnesa khusus:
Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh sulit
membuka mulut, terasa kaku sehingga makan dan
minum menjadi sulit. Sejak 1 hari SMRS, penderita
sering kejang, seluruh tubuh kaku, berkeringat, perut
keras seperti papan, punggung melenting. Pasien kejang
baik dirangsang dengan sentuhan, suara maupun tanpa
dirangsang. Kejang berlangsung + 2 menit, lebih dari 10
kali dalam satu hari dengan bentuk yang sama. Selama
kejang dan setelah kejang, penderita sadar dan mengerti
pembicaraan
Keluhan disertai gangguan bicara dan gangguan
bernafas. Karena keluhannya, 1 hari SMRS, penderita
dibawa ke dokter umum, diberi obat (nama obat tidak
diketahui), namun tidak ada perbaikan. Panas badan
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat gigi berlobang dikorek-korek diakui sejak 1
minggu SMRS.
Riwayat penyakit yang sama sebelumya disangkal.
Riwayat adanya luka atau keluar cairan dari telinga
disangkal.
Riwayat digigit binatang (kucing,anjing,monyet)
disangkal

Riwayat tambahan:
Penderita belum pernah diimunisasi apapun sebelumnya
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi = HR : 84x/menit, reguler
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,5 °C
Gizi : Cukup
B. Status Interna
Kepala : Normocephal
Conjunctiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks : bentuk dan gerak simetris
JVP tidak meningkat
Cor : dalam batas normal
Paru : VBS kiri = kanan, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : datar, keras, perut papan (+),
Ekstrimitas : edema (-)sianosis (-)
C. Pemeriksaan Neurologis

1. Penampilan
Kepala : Normocephal
Collumna vertebra : Tidak ada deformitas
Rhisus Sardonicus (+)
Trismus (+) 1 cm
2. Rangsang Meningen/ iritasi radiks
Kuduk Kaku : (+)
Brudzinski I, II, III : (-)
Laseque : sulit dinilai
Kernig : sulit dinilai
3. Saraf Otak

N.I Penciuman : Baik

N.II Ketajaman penglihatan: Baik
Campus : Baik
N.III,IV,VI ptosis : -/-
pupil : bulat isokor Ø3mm
refleks cahaya : +/+
posisi mata : Simetris
gerak bola mata : Baik kesemua
arah
N.V refleks kornea : +/+
sensoris : Baik
motoris : m.temporalis,
m.maseter (+/+)
N.VII angkat alis mata : Simetris
Pejam mata : Baik
Plika nasolabialis : Simetris
Rasa Kecap 2/3 depan lidah : sulit dinilai
N.VIII Pendengaran : Baik
Keseimbangan : Tidak dilakukan
N.IX,X
Suara/bicara : Sulit dinilai
Menelan : Sulit dinilai
Kontraksi palatum : Sulit dinilai
Refleks gag : Sulit dinilai
N.XI Angkat bahu : Sulit dinilai
Menoleh kanan /kiri : Terbatas
N.XII Parese : Sulit Dinilai
4.Motorik

Anggota badan atas : 5/5

Anggota badan bawah : 5/5
Tonus : normotonus
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Cara berjalan/gait : tidak dilakukan
Kejang rangsang (+)
Kejang spontan (+)
Opistotonus (+)
5. Sensorik
Anggota badan atas : Baik
Batang tubuh : Baik
Anggota bawah badan : Baik
6. Koordinasi

Cara bicara : Sulit dinilai

Tremor :-
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Refleks:

Fisiologis :+
Patologis :-
Primitive :-
RESUME
ANAMNESA

Seorang pria, 35 tahun, menikah dirawat di Ruang 19B

Bagian Saraf RSHS pada tanggal 29 Agustus 2006
dengan keluhan utama sulit membuka mulut. Sejak 2
hari SMRS, penderita mengeluh sulit membuka mulut,
terasa kaku sehingga makan dan minum menjadi sulit.
Sejak 1 hari SMRS, penderita sering kejang, seluruh
tubuh kaku, berkeringat, perut keras seperti papan,
punggung melenting. Pasien kejang baik dirangsang
dengan sentuhan, suara maupun tanpa dirangsang.
Gangguan bicara(+), gangguan bernafas (+).
Selama kejang dan setelah kejang, penderita sadar dan
mengerti pembicaraan. Kejang berlangsung + 4 menit,
lebih dari 10 kali dalam satu hari dengan bentuk yang
sama. Karena keluhannya, 1 hari SMRS, penderita
dibawa ke dokter umum, diberi obat (nama obat tidak
diketahui), namun tidak ada perbaikan. Panas badan (-).
Riwayat diimunisasi sebelumnya (-).
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran
compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 84x/menit, respirasi 24x/menit, suhu
36.5oC. Status interna dalam batas normal
kecuali abdomen dalam keadaan perut papan.
Status neurologis terdapat kuduk kaku. Status
khusus terdapat trismus 1 cm, rhisus
sardonicus, opistotonus, perut papan, kejang
spontan maupun kejang rangsang.
Kriteria Patel Joag:
Rahang kaku, kekakuan otot (+), disfagia
(+), spasme lokal (+)
Spasme saja tanpa melihat frekuensi (+)
Periode onset <48 jam (+)
Masa inkubasi <7 hari (+)
Suhu >37.6oC (-)
Kriteria Ablett’s :
Trismus berat
Kekakuan umum
Spasme dan kejang spontan yang
berlangsung lama
Disfagia berat
Hiperhidrosis ( peningkatan aktivitas saraf
otonom )
DIAGNOSA KLINIS:
Tetanus umum grade IV (Patel&Joag), tingkat III
(Ablett’s)

DIAGNOSA BANDING:
Botulismus (?)

USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN:

Darah  HB, leukosit, Ht, GDS,
Ureum, Kreatinin
 Elektrolit ( Na, K, Ca)
Pemeriksaan EKG
USUL TERAPI:

Umum: - Bed rest

- O2 lembab 3L/menit
- IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/menit
- Pasang NGT dan kateter
- Diet cair 2000 kkal/hari melalui
NGT
Khusus:
Anti Tetanus serum (ATS) 10.000 IU i.m
(skin test dulu)
Metronidazole 3 x 500 mg/hari i.v
Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari p.o
Diazepam 6 x 10mg i.v
Tetanus Toxoid 0.5 cc i.m (ulang 1 bulan
kemudian)
PROGNOSIS:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam