Senin, 6 Mei 2013

MENINGITIS

Rialta Hamda 1301-1212-0622

Zahid Zulkifly 1301-1211-3594

Preceptor: Sobaryati, dr., SpS., KIC., MKes.

Meningitis

 Adalah  infeksi yang mengenai

arakhnoid, piameter, dan cairan
serebrospinal di dalam sistem ventrikel
yang dapat terjadi secara akut/kronis.
 Disebabkan  bakteri, virus, atau fungi,
dan pathogen spesifik
Bakteri penyebab meningitis terbanyak:
- Haemophilus influenza
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis / meningococcus

DD meningitis:
- Toxic Encepalopathy
- Infeksi sistemik
- Infeksi virus akut pada SSP (Enchepalitis, Myelitis)
- Infeksi parasit pada SSP ( malaria serebral,
Cysticercosis serebral, Toxoplasma)
Sistem ventrikular otak dibentuk terutama oleh 4
ventrikulus :
- 2 ventrikel lateral
- ventrikel ke 3
- ventrikel ke 4
 Sumber pembuatan CSS (plexus
choroideus)ventriculus lateralisventriculus
tertiusaquaductus cerebri ventriculus
quartusspatium subarachnoideum tertimbun
dalam cisterna cerebellomedullaris dan cisterna
pontis
 Sebagian CSS mengalir ke inferior, ke spatium
subarachnoideum sekeliling medula spinalis dan
ke arah posterior-superior melewati cerebellum
 CSS terbanyak mengalir ke dalam cisterna
interpeduncularis dan cisterna superior.
CSS dari berbagai cisterna menyebar ke
arah superior melalui celah-celah dan fisur-
fisur pada permukaan medial dan
superolateral hemisfer cerebrum
 Lokasi resorpsi CSS =villi arachnoidea
(tonjolan-tonjolan arachnoidea ke dalam
dinding sinus durae matris, terutama sinus
sagittalis superior dan lacuna lateralis.
Meningitis
 Meningitis serosa radang selaput otak arachnoid dan
piamater, disertai cairan serebrospinalis yang jernih
(Mycobacterium tuberculosa, lues, virus, Toxoplasma
gondii, Ricketsia, jamur)
 Meningitis purulenta radang bernanah arachnoid dan
piamater, meliputi otak dan medula spinalis(Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza, Streptococcus haemolyticus,
Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa)
MENINGITIS PURULENTA
(BAKTERIALIS)

Epidemiologi
 Neonatus: basil gram negatif (E. coli,
Klebsiella), H. influenzae
 Anak-anak: H. influenzae, N.
meningitidis, dan S. pneumoniae
 Dewasa: S. pneumoniae dan N.
Meningitidis
Patogenesis
 Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui:
- Hematogen, oleh karena infeksi dari tempat lain
seperti faringitis, tonsilitis, endokarditis,
pneumonia, dan infeksi gigi. Pada keadaan ini
sering didapatkan biakan positif pada darah,
yang sesuai dengan kuman yang ada di dalam
cairan otak
- Perkontinuitatum, perluasan dari infeksi yang
disebabkan oleh infeksi dari sinus
paranasalis, mastoid, dan abses otak
- Implantasi langsung trauma kepala terbuka,
tindakan bedah otak, pungsi lumbal
- Infeksi bakteria transplasental
Manifestasi Klinis
 Manifestasi Klinis
 Trias klasik: demam, nyeri kepala, kaku
kuduk
 Manifestasi klinis meningitis bakterialis:
 tanda neurologis : gangguan kesadaran,
kelumpuhan saraf kranial, defisit neurologis
fokal, dan kejang
 tanda meningen : kaku kuduk, Kernig sign,
Laseque sign, dan Brudzinski sign
 Iritasi dan kerusakan saraf kranial: selubung saraf
yang terinflamasi 
 N. II : papil edema, buta, defisit lapang pandang
 N. III, IV, VI : ptosis, diplopia
 N. V : fotofobia
 N. VII : paresis fasial
 Pusat muntah teriritasi: muntah proyektil
 Kebingungan dan penurunan respon
 Meningitis meningococcal: petekie, rash purpura
(Sindroma Waterhouse-Friedrechsen)
Komplikasi

 Komplikasi neurologis yang dapat terjadi

antara lain:
 ventrikulitis
 paresis
 hidrosefalus
 arachnoiditis
 Tanda komplikasi non neurologis :
 arteritis
 SIADH
Hubungan tanda klinis tertentu dengan bakteri
penyebab:
Meningitis Haemophilus
Neonatus & anak
Didahului infeksi telinga dan
saluran pernafasan atas
Onset: tiba-tiba & singkat
Prognosis pada umumnya
baik
Mortalitas <5%
Meningitis Meningococcal
Anak & dewasa
Gejala penyerta: delirum
dan stupor dalam hitungan
jam; petekie, purpura, &
ekimosis; terdapat syok
sirkulasi, DIC; terutama jika
sedang terjadi wabah
epidemik dimana kuman
terdapat di nasofaring
Onset gradual  prognosis
baik
Onset tiba-tiba + septikemia
 prognosis buruk
Mortalitas 10%
Meningitis Pneumococcal
Dewasa
Didahului oleh infeksi pada
paru, telinga, sinus, atau
katup jantung
Dicurigai pada penderita
yang alkoholik, splenektomi,
meningitis bakterial yang
rekuren, sickle cell anemia,
dan fraktur tulang tengkorak
basiler
Prognosis biasanya buruk
bila diikuti koma, kejang,
dan peningkatan protein
CSS
Mortalitas 20%
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pungsi lumbal :
 Peningkatan sedang tekanan <300 mm CSS
 Peningkatan jumlah sel, 1000-10000 sel/mm3 (80%-90%
leukosit PMN)
 Penurunan glukosa
 Peningkatan enzim laktat dehidrogenase
 Peningkatan protein
 Sedimen CSS diwarnai gram :
 Sepasang kokus gram (+): pneumokokus
 Gram basil (-): Haemophillus
 Gram (-) kokus intra dan ekstraseluler: meningokokus
 Kultur CSS
Tes Serologis / Imunologi

 Tes LA: antigen bakteri pada CSS, spesifisitas

100%; sensitivitas 80% untuk Haemophillus dan
Pneumococcus, dan 50% untuk Meningococcus
 PCR: deteksi asam nukleat bakteri pada CSS,
tersedia untuk semua organisme penyebab yang
dicurigai. Spesifisitas dan sensitivitas PCR tidak
diketahui, dan penundaan keluarnya hasil (3-5 hari)
mengakibatkan tes kurang membantu dibanding
kombinasi dari pewarnaan gram, kultur, dan tes LA.
 Kultur darah
 Pemeriksaan elektrolit serum: melihat
kemungkinan gangguan sekresi ADH
 Foto roentgen: mendeteksi sumber
infeksi
TERAPI

 Umum
 Bed rest dan Tirah baring
 Diet tinggi kalori tinggi protein
 Oksigenasi
 Cegah dehidrasi atau koreksi elektrolit
inbalance
TERAPI MENINGITIS BAKTERIALIS
Organisme
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumonia
Batang gram negatif
(kec. Pseudomonas aeruginosa)
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae type B
Staphylococcus aureus
(sensitif methicillin)
Staphylococcus aureus
(resisten methicillin)
Listeria monocytogenes
Enterobacteriaceae
Antibiotik
Dosis total per hari
Penicillin G 20-24 million U/hari i.v. (setiap 4
jam) atau
Ampicillin 12 g/hari i.v. (setiap 4 jam)
Ceftriaxone atau
cefotaxime plus vancomycin
Ceftriaxone 2-4g/hari i.v. (setiap 12 jam) atau
Cefotaxime 8g/hari i.v. (setiap 4 jam)
Ceftazidime 6g/hari i.v. (setiap 8 jam)
Ceftriaxone atau cefotaxime
Oxacillin 9-12 g/hari i.v. (setiap 4 jam)
Vancomycin 2 g/hari i.v. (setiap 6 jam)
Ampicillin 12 g/hari i.v. (setiap 4 jam)
Sefalosporin generasi ke-3
 Prognosis
Faktor mempengaruhi tingkat mortalitas :
 Usia pasien
 Bakteriemi
 Kecepatan terapi
 Komplikasi
 Dan kondisi umum dari pasien
MENINGITIS SEROSA

1. Meningitis Tuberkulosa
 Stadium I : nyeri kepala, gelisah,
anoreksia, demam, gangguan tingkah laku
 Stadium II : gejala TTIK, defisit neurologis
fokal (parese N. II, IV, VI, VII),
meningismus ( hemiparesis, qudraparesis,
ataksia, disartria)
 Stadium III : demam tinggi, respirasi
iregular, distonia, sopor/koma
Faktor Resiko

 Usia,
 Alkoholisme,
 Infeksi dengan human immunodeficiency
virus (HIV),
 Malnutrisi,
 Status imunosupresi,
 Penyalahgunaan obat dan
 Tuna wisma.
Patofisiologi
 Pelepasan tuberkel bacilli ke dalam rongga
subarakhnoid dari lesi kaseosa subependimal
 Fase inisial  sejumlah kecil tuberkel
berukuran seperti biji tersebar di dalam
substansi otak dan meningen.
 Lesi kaseosa untuk menyebabkan meningitis
ditentukan dari kedekatan jarak lesi dengan
rongga subarakhnoid dan kecepatan
enkapsulasi fibrosa berkembang akibat
resistensi imun dapatan
Tanda dan Gejala Meningitis
Tuberkulosa
Gejala Tanda

Prodromal Adenopati (paling sering servikal)

Anorexia Suara tambahan pada auskultasi
Penurunan berat badan paru (apices)
Batuk Tuberkel koroidal
Keringat malam hari Demam (paling tinggi pada sore
CNS hari)
Nyeri kepala Rigiditas nuchal
Meningismus Papil edema
Perubahan tingkat kesadaran Defisit neurologis fokal
tuberculin skin test (+)
Komplikasi
Kelumpuhan saraf otak
 Reaksi hipersensitivitas terhadap pelepasan
bakteri atau antigennya dari tuberkel ke dalam
rongga subarakhnoid
 Terbentuknya eksudat tebal dalam rongga
subarakhnoid yang bersifat difus, terutama
berkumpul pada basis otak
 Eksudat yang tebal ini juga dapat menimbulkan
kompresi pembuluh darah pada basis otak dan
penjeratan saraf kranialis
 Kerusakan pada N II berupa kebutaan,
disebabkan oleh :
- lesi tuberkulosisnya sendiri yang terdapat pada
N Optikus
- penekanan pada kiasma oleh eksudat
peradangan
- akibat sekunder dari edema papil atau
hidrosefalusnya
 Kerusakan pada N VIII umumnya lebih sering
karena keracunan obat streptomisinnya
dibandingkan karena penyakit meningitis
tuberkulosanya sendiri.
Arteritis

 Infiltrasi eksudat pada pembuluh darah kortikal

atau meningel menyebabkan proses inflamasi
yang terutama mengenai arteri kecil dan
sedang sehingga menimbulkan vaskulitis.
 Vaskulitis dapat menyebabkan timbulnya
spasme pada pembuluh darah, terbentuknya
thrombus dengan oklusi vascular dan emboli
yang menyertainya, dilatasi aneurisma mikotik
dengan rupture serta perdarahan fokal
Hidrosefalus

 Perluasan inflamasi pada sisterna basal

menyebabkan gangguan absorpsi CSS
 Sehingga menyebabkan hidrosefalus
komunikans dan dapat pula terjadi hidrosefalus
obstruksi (hidrosefalus non komunikans)
 Akibat dari oklusi aquaduktus oleh eksudat
yang mengelilingi batang otak, edema pada
mesensefalon atau adanya tuberkuloma pada
batang otak atau akibat oklusi foramen
Luschka oleh eksudat.
Arakhnoiditis

 Gejala pertama biasanya berupa nyeri

spontan bersifat radikuler,
 diikuti oleh gangguan motorik berupa
paraplegi atau tetraplegi.
 Gangguan sensorik dapat bersifat
segmental di bawah level penjepitan.
Kemudian dapat terjadi retensi kandung
kemih.
SIADH (Sindrome Inappropriate Anti
Diuretic Hormon)

 Kriteria diagnostik :
 Kadar serum natrium <135 mEq/L
 Osmolalitas serum <280 mOsm/L
 Kadar natrium urin yang tinggi (biasanya > 18
mEq/L)
 Rasio osmolalitas urin/serum meninggi hingga
1,5-2,5 : 1
 Fungsi tiroid, adrenal, dan renal normal
 Tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi
Pemeriksaan Penunjang
 Tuberculin skin test
 Foto roentgen: adenopati hilar, ,infiltrasi nodular
lobus atas, pola milier
 CT Scan/MRI : hidrosefalus & basilar meningeal
enhancement pasca kontras
 Pemeriksaan cairan serebrospinal: limfositik
pleositosis, pewarnaan tahan asam dan kultur
 Pemeriksaan mata untuk koroid tuberkel
 Pewarnaan urin dan sputum dan kultur untuk bakteri
tahan asam
Pengobatan
Nama Obat Dosis harian Dosis berkala 3X

BB<50 kg BB>50 kg Seminggu

Isoniazid/INH (H) 300 mg 400 mg 600 mg

Paling baik menembus sawar
darah otak

Rifampisin ® 450 mg 600 mg 600 mg

Profilaksis meningitis oleh
karena
Meningokokus/Haemophylus
infuenza
Pirazinamid (Z) 1500 mg 2000 mg 2-3 g

Streptomosin (S) i.m 750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol (E) 1000 mg 1500 mg 1-1,5 g

Etionamid (T) 500 mg 750 mg

Steroid

Direkomendasikan pada kasus

meningitis tuberkulosa bila didapatkan
salah satu komplikasi di bawah ini :
 Penurunan kesadaran;
 Papiledema;
 Defisit neurologis fokal; dan atau
 Tekanan pembukaan CSS lebih besar
dari 300 mmH2O
2.Meningitis Viral/Aseptik
 Onset akut;
 Tanda dan gejala rangsang meningeal;
 Abnormalitas CSS tipikal untuk meningitis
dengan sel mononuclear predominan;
 Bakteri tidak tampak pada pewarnaan dan
kultur CSS;
 Tidak ada fokus infeksi parameningeal;
 Perjalanan penyakit bersifat jinak dan self
limited.
Diagnosa banding etiologi infeksi dengan
gambaran CSS limfositik pleositosis:

 Viral
 Enterovirus
 Mumps
 Virus Lymphocytic Chorio Meningitis (LCM)
 Herpes Simplex Virus (HSV)
 Human Immunodeficiency virus (HIV)
 Arthropod-borne viruses
 Non-viral
 Mycobacterium tuberkulosis
 Listeria monocytogenes
 Mycoplasma pneumoniae
 Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted
fever)
 Treponema pallidum (syphilis)
 Borrelia burgdorferi (Penyakit Lyme)
 Cryptococcus neoformans, Coccidioides
immites, Histoplasma capsulatum
 Lain-lain
 Meningitis tuberkulosa yang diobat sebagian
 Fokus infeksi parameningeal
 Meningitis dari komplikasi endokarditis
 Sindroma parainfeksius (acute disseminated
encephalomyelitis)
Diagnosa banding etiologi non-infeksius dengan
gambaran CSS limfositik pleositosis :

 Sistemic Lupus Erythematosus

 Sarcoidosis
 Migraine
 Traumatic Lumbal Puncture
 Chronic benign lymphocytic meningitis
 Vasculitis
 Meningeal carcinomatosis
 Pengobatan (ibuprofen, azathioprine, trimethoprim
(±sulfonamides), sulindac, tolmetin, naproxen)
Pemeriksaan Rutin

 Pemeriksaan rutin pada cairan serebrospinalis

 Tekanan pada saat pembukaan CSS
 Hitung jenis sel
 Kimia
 Venereal disease research laboratory test (VDRL)
 Apusan dan kultur bakteri
 Kultur virus
 Tinta india, kultur jamur
 Antigen Cryptococcal
 Apusan dan kultur bakteri tahan asam
 Pemeriksaan Penunjang
Chest X-ray, darah, urine, kultur
tenggorokan dan tinja, dan serologis HIV
dan sifilis.
3. Meningitis Sifilitika
(Lues SSP)
 Penyebab :Treponema palidum
 Gejala klinis sangat minim, sering asimtomatik, hanya
dapat dibuktikan dengan pemeriksaan cairan
serebrospinal. Bila tidak diobati sesudah beberapa
tahun, dapat menimbulkan vaskulitis, gejala seperti
stroke.
 Pada sebagian penderita, gejala baru timbul setelah
15-20 tahun kemudian setelah terjadi invasi ke dalam
parenkim otak, ditandai dengan: gangguan
kepribadian, tingkah laku yang lambat laun
menimbulkan kelumpuhan (Demensia Paralitika),
kebutaan (Neuritis optika), kelainan pupil mata.
 Yang menarik dari lues:
menyerang semua system syaraf dan
presentasi klinik dapat begitu bervariasi.
 CDC merekomendasikan intravenous
aqueous crystaline penicillin G 2-4 jutaU
setiap 4 jam selama 10-14 hari untuk
pengobatan neurosyphilis.
 Regimen alternatifnya adalah 2,4 jutaU
intramusculer setiap hari dengan
Probenecid, 500 mg oral 4x sehari,
keduanya selama 10-14 hari.
Meningitis Jamur
Jamur yang sering menyebabkan meningitis:
Cryptococcus neoformans dan Coccidioides
immites.
Faktor resiko untuk meningitis jamur:
 Kehamilan;
 Hemodialisis;
 Kemoterapi imunosupresif (terutama
kortikosteroid);
 Transplantasi organ dan
 AIDS.
 Invasi ke dalam otak :
- penyebaran hematogen dari infeksi primer di
paru-paru.
- Penjalaran perkontinuitatum melalui koloninya di
nasofaring.

Cryptococcal meningitis:
- penyakit akut dengan demam, nyeri kepala, dan
fotofobia, serta penurunan sensoris, atau tampak
sebagai penyakit subakut dengan nyeri kepala
dan demam ringan.
Coccidiomycosis CNS : penyakit akut dan sub akut
dengan gejala demam, demam ringan, mual
muntah, dan perubahan mental.
 Pemeiksaan penunjang :
 Pungsi lumbal
 Kultur cairan serebrospinal
 CT-Scan dan MRI
 Tes serologis (tes agglutinasi latex, antibodi
fiksasi komplemen, titer antigen serum)
Organisme Obat antifungal
Cryptococcus neoformans Amfoterisin B IV 0.3 mg/kg/hari
 Pasien Non-AIDS plus
Flucytosine 150 mg/kg/hari Untuk 6 minggu
atau
Amfoterisin B 0.4-0.6 mg/kg/hari

 Pasien AIDS Amfoterisin B IV (0,5-0,8 mg/kg/hari

Untuk total dosis 1-1,5 g diikuti oleh
Terapi supresif kronik dengan
Fluconazole (200mg/hari)

Coccidioides immites Amfoterisin B IV 0,4-0,6 mg/kg/hari

Plus
Amfoterisin B Intraventricular
0,25-0,75 mg tiga kali seminggu

Histoplasma capsulatum Amfoterisin B IV untuk total dosis

35 mg/kg digunakan selama 6-12 minggu
Gambaran Hasil Pemeriksaan
CSS
Bacterial Viral Fungal Tuberculosa
Opening N / tinggi N N / tinggi Tinggi
pressure
Jumlah sel 1,000-10,000 < 300 20-500 50-500
(/mm3)
PMN (%) >80 <20 <50 ~20

Protein (mg/dl) Sangat N Tinggi Tinggi

Tinggi(100-500)
Glucose < 40 Normal usually < 40 < 40

Gram stain 60-90 % positive Negative Negative AFB stain (+) in

40-80%

Kultur (% positif) 70-85 25 25-50 50-80

 M. Purulenta M. serosa M. viral

Tekanan ↑ ↑ Normal
Warna keruh opalesen Jernih
Tes Nonne kuning/hijau kuning -/+
Tes Pandy ++/+++ ++/+++ -/+
Jumlah sel --/+++ ++/+++ 50-100
Hitung Jenis 1000-10.000 200-500 Limfositer
Protein Polimorf Limfositer 50-100 mg%
Glukosa 100-500 mg% 100-500 mg% normal
Bakteri ↓↓ ↓ (-) dengan
bisa (+) dengan bisa (+) dengan pewarnaan/kultu
pewarnaan/kultu pewarnaan/kultu r
r r
TERIMA KASIH