LAPORAN KASUS: STRATEGI VENTILASI

MEKANIK PADA PASIEN DENGAN ARDS

FOKUS PEMBAHASAN
 LATAR BELAKANG
 PRESENTASI KASUS
 INDIKASI VENTILASI MEKANIK
 INITIAL SETTING VENTILASI MEKANIK
 ANALGESIK DAN SEDASI
 KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIK DAN PENCEGAHANNYA
 WEANING VENTILATOR
 DISKUSI
 LATAR BELAKANG

Laporan post mortem Strategi Strategi

Ventilator pertama oleh adanya infiltrasi sel radang ventilasi mana yang
Drinker & Shaw pada alveolus pasien mekanik terbaik?
PRESENTASI KASUS (ANAMNESA)
 Tn Y, seorang laki-laki berusia 70 tahun datang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak
6 jam sebelum masuk rumah sakit.

 Sebelumnya Tn Y ada dalam kondisi sehat, sampai 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami kelemahan di sisi kiri tubuh, nyeri kepala intensitas hebat, rasa mual dan kejang
generalisata, semua gejala terjadi dengan onset yang akut.

 Beberapa bulan sebelumnya pasien sering mengeluh sesak terutama saat beraktivitas dan
sedang berbaring tanpa disertai nyeri dada. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala,
episode stroke sebelumnya. Riwayat penyakit lain meliputi hipertensi yang didiagnosa 20 tahun
lalu dan tidak terkontrol, riwayat lain seperti diabetes, asma dan alergi obat tidak diketahui
oleh keluarga karena keluarga memiliki latar belakang sosioekonomi yang rendah sehingga
tidak rutin melakukan check up berkala.

 Pasien tidak pernah merokok sejak muda, tidak minum alcohol namun jarang melakukan
aktivitas fisik rutin. Pasien sering mengonsumsi makanan berlemak terutama gorengan.
PRESENTASI KASUS (PEMERIKSAAN FISIK)
 Pasien dalam keadaan tidak sadar dan terpasang ventilator, keadaan umum
pasien tampak sakit berat.
 B1 (Breathing): Terpasang ventilator mode PCV, dengan MV 6L/menit,Pplat:
20cmH2O, RR: 16x/menit, PEEP 5 cm H2O, SpO2 100%, sekret trakea + kesan
pink frothy sputum, ronkhi +/+ seluruh lapang paru, crackles +/+ basal paru,
wheezing-/-

 B2 (Blood): Tekanan darah: 120/70, Frekuensi nadi: 96x/m kuat angkat

simetris, akral hangat dan tidak sianosis

 B3 (Brain): Kesadaran E3 M4 Vx, Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea
+/+, kesan parese n VII sinistra tipe sentral, kesan hemiparese sinistra, fungsi
otonom tampak baik
PRESENTASI KASUS (PEMERIKSAAN FISIK)
 B4 (Bladder): Terpasang kateter dengan volume urin 60 cc/jam, urin warna
kuning pekat

 B5 (Bowel): Perut terlihat buncit, Bising usus +, Perkusi timpani seluruh lapang
abdomen, Palpasi teraba supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar.

 B6 (Bones): Reflek fisiologis + keempat ekstremitas, reflek patologis babinsky -

/-
PRESENTASI KASUS (LABORATORIUM)
Parameter Hasil

Hb 14,6 g%

Leukosit 10.200 sel/uL

Trombosit 206.000/uL

Ht 39%

Na 130 meq/L

K 4,5 meq/L

Cl 99 meq/L

Ureum 28 mg/dl

Creatinine 0,9 mg/dl

GDS 140 mg/dl

PRESENTASI KASUS (AGD)
Parameter Hasil

Ph 7,4

pCO2 47,9 mmHg

pO2 73,5 mmHg

HCO3 29,8 mM

BE 4,1 mM

FiO2 50%

P/F ratio 147 mmHg

PRESENTASI KASUS (EKG)
PRESENTASI KASUS (CT SCAN)
PRESENTASI KASUS (X RAY TORAKS)
PRESENTASI KASUS (ASSESMENT)
 Penurunan kesadaran + episode kejang ec Stroke
Hemoragik
 Gagal nafas
 ARDS
 Edema paru neurogenik dd/ kardiogenik
 Hiponatremia
 Kardiomegali
 Riwayat Hipertensi
PRESENTASI KASUS (TATALAKSANA)
 Ventilasi menggunakan ventilator dengan Lung Protective
Strategy yaitu High PEEP (5-8 cmH2O), low tidal volume (6-8
cc/kgBB), low driving pressure, low FiO2, early weaning.
 Kateter vena sentral: RL 500 ml/24 jam, morfin 4 cc/jam.
 FASTHUG
 Feeding: Susu 6x200 cc /NGT
 Analgesia: -
 Sedation: Morfin 4cc/jam
 Thromboembolic Profilaxis: -
 Head- of- bed elevation: Head up 300
 Ulcer prevention: Omeprazol 40 mg/24 jam/IV
 Glucose control: -
PRESENTASI KASUS (TATALAKSANA)
 Ceftriaxone 1 gram/12 jam/ IV
 Asam Traneksamat 1 gram/8 jam/IV
 Manitol 125 cc/8 jam/ IV
 Fenitoin drips dalam NaCl 100 cc/8 jam/IV
 Piracetam 3 gram/12 jam/IV
 Citicoline 500 mg/12 jam/IV
 Furosemide 40 mg/12 jam/IV
FOLLOW UP
HARI KE 1 (3 Februari 2018)
 B1: Ventilator mode spontan, fiO2 40%, RR: 25x/menit, SpO2:99%, Rh +/+, wh
-/-
 B2: TD 120/80 mmHg, HR 82x/menit kuat angkat, CVP 10, akral hangat,
CRT<2”, sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: -240cc
 CPIS: 2 , SOFA Score: 6, Ramsay Score: 5.
 Laboratorium elektrolit: Na: 129 meq/L, K: 3 meq/L, Cl: 98 meq/L
 P/F ratio 138 mmHg
 Asesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut,
Hiponatremia, Hipokalemia.
HARI KE 1 (3 Februari 2018)
 WIDA KN2 + NaCl 3% 4 cc/jam
 Tappering off manitol menjadi 125 cc/12 jam
HARI KE 3 (5 Februari 2018)
 1 hari lalu gagal weaning ventilator karena desaturasi
 B1: Ventilator mode PCV, fiO2 40%, PEEP 8cm H2O, RR: 14x/menit, Minute volume
cukup, SpO2:99%, Rh +/+, wh -/-
 B2: TD 100/60 mmHg, HR 92x/menit kuat angkat, CVP 10, akral hangat, CRT<2”,
sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: +60cc
 CPIS: 4, SOFA Score: 7, Ramsay Score: 5.
 Laboratorium elektrolit: Na: 138 meq/L, K: 3,4 meq/L, Cl: 103 meq/L
 Laboratorium lain: Leukosit: 14.800 u/L, Ureum: 33 mg/dl, kreatinin: 1,5 mg/dl
 P/F ratio 141 mmHg

 Asesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut, Acute
Kidney Injury ec proses pre renal (sepsis/dehidrasi), Hipokalemia.
HARI KE 3 (5 Februari 2018)
 Cefobactam 1 gram/12 jam/IV
HARI KE 4 (6 Februari 2018)
 B1: Ventilator mode PCV, fiO2 40%, PEEP 8cm H2O, RR: 12x/menit, Minute volume
cukup, SpO2:99%, Rh +/+, wh -/-
 B2: TD 110/60 mmHg, HR 75x/menit kuat angkat, CVP 12, akral hangat, CRT<2”,
sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: +43cc
 B5: Bising usus + normal, abdomen tidak distensi, perkusi timpani seluruh lapang
abdomen, palpasi supel.
 B6: Reflek fisiologis + keempat ekstremitas, Refleks babinsky -/-.
 CPIS: 4 , SOFA Score: 7, Ramsay Score: 5.
 Assesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut, Acute
Kidney Injury ec proses pre renal, Hipokalemia.
HARI KE 5 (7 Februari 2018)
 B1: Ventilator mode PCV, fiO2 40%, PEEP 8cm H2O, RR: 12x/menit, Minute volume
cukup, SpO2:97%, Rh +/+, wh -/-
 B2: TD 120/60 mmHg, HR 70x/menit kuat angkat, CVP 12, akral hangat, CRT<2”,
sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: -112cc
 B5: Bising usus + normal, abdomen tidak distensi, perkusi timpani seluruh lapang
abdomen, palpasi supel.
 B6: Reflek fisiologis + keempat ekstremitas, Refleks babinsky -/-.
 CPIS: 4 , SOFA Score: 7, Ramsay Score: 5.
 Assesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut, Acute
Kidney Injury ec suspek proses pre renal.
HARI KE 6 (8 Februari 2018)
 Mode ventilator diubah menjadi SIMV, SpO2 turun <90 (gagal weaning)
 B1: Ventilator mode PCV, fiO2 40%, PEEP 8cm H2O, RR: 15x/menit, Minute volume
cukup, SpO2:99%, Rh +/+, wh -/-
 B2: TD 110/60 mmHg, HR 89x/menit kuat angkat, CVP 11, akral hangat, CRT<2”,
sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: -150cc
 B5: Bising usus + normal, abdomen tidak distensi, perkusi timpani seluruh lapang
abdomen, palpasi supel.
 B6: Reflek fisiologis + keempat ekstremitas, Refleks babinsky -/-.
 CPIS: 4 , SOFA Score: 7, Ramsay Score: 5.
 Assesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut, Acute
Kidney Injury ec suspek proses pre renal.
FOLLOW UP (X RAY TORAKS 9 FEBRUARI 2018)
HARI KE 7 (9 Februari 2018)
 Ventilator mode PCV, fiO2 40%, PEEP 8cm H2O, RR: 12x/menit, Minute volume cukup,
SpO2:99%, Rh +/+, wh -/-.
 B2: TD 80/60 mmHg, HR 120x/menit lemah, irama AF, CVP 9 cm H2O, akral hangat,
CRT<2”, sianosis akral –
 B3: GCS E4M5Vx, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+.
 B4: Urine + volume cukup, Balans cairan: +43cc
 B5: Bising usus + normal, abdomen tidak distensi, perkusi timpani seluruh lapang
abdomen, palpasi supel.
 B6: Reflek fisiologis + keempat ekstremitas, Refleks babinsky -/-.
 CPIS: 6, SOFA Score: 7, Ramsay Score: 5.
 Assesment: Penurunan kesadaran ec SH, Gagal nafas, ARDS, Edema paru akut, Acute
Kidney Injury ec suspek proses pre renal, Hipotensi ec AF, VAP
HARI KE 7 (9 Februari 2018)
 Digoxin 0,5 mg/IV bolus pelan
 Levofloxacin 750 mg/24 jam/IV
DISKUSI KASUS
 INDIKASI VENTILASI MEKANIK

OKSIGENASI PO2<50mmHg, PCO2>50mmHg, P/F ratio < 300mmHg

VENTILASI RR>35X/ MENIT, RR<12x/menit

PROTEKSI Ketidakmampuan proteksi jalan nafas e.g: penurunan kesadaran

Bagaimana jika tidak bisa AGD di faskes?
INITIAL SETTING VENTILATOR
Manfaat Initial Setting pada Lung
protective Strategy
 Mencegah barotrauma & volutrauma
 Rekruitment terhadap alveolus yang kolaps
 Mencegah auto PEEP
 Mencegah intoksikasi oksigen
Volutrauma, Atelektrauma, Biotrauma
Komplikasi lain dari ventilasi mekanik

 Ventilator associated pneumonia

 Intoksikasi Oksigen:
 Hipoventilasi
 Atelektasis absorptive
 Radikal bebas hasil oksidasi yang berlebih
Ventilator Associated Pneumonia
Atelektasis absorptif
SEDASI ANALGETIK: KENAPA HARUS?
Nyeri + Agitasi =
Stress Metabolik

Organ failure,
asidosis Peningkatan
metabolik katekolamin

Demand oksigen
Hipoksia
jaringan
Jaringan
meningkat
SEDASI ANALGETIK
Non verbal pain scale
&
Ramsay sedation scale
Weaning dari Ventilator

Perbaikan Hemodinamik Oksigenasi baik

penyakit yang stabil tanpa (P/F ratio >150
mendasari support inotropik mmHg
& vasopresor
Mengapa outcome pada pasien buruk
meskipun telah diterapkan Lung Protective
Strategy?
 Usia lanjut
 Gagal weaning akibat perubahan hemodinamik setelah weaning, sehingga
menyebabkan VAP
 Kemungkinan alveoli pasien tidak dapat dilakukan recruitment karena terisi
infiltrate dan pus
 Peningkatan intrapulmonary shunt akibat peningkatan basa dalam darah
(alkalemia)
 Posisi tengkurap (prone position) yang terbukti memperbaiki outcome belum
dapat dilakukan
TAKE HOME MESSAGE
 Indikasi pemasangan ventilasi mekanik dan intubasi meliputi oksigenasi,
ventilasi dan proteksi
 Lung protective strategy harus diterapkan sejak pertama kali pasien dipasang
ventilasi mekanik
 Sedasi yang adekuat sejak pertama kali pemasangan ventilasi mekanik, nilai
secara objektif dengan system skoring yang ada
 Pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan ventilator sangat penting
 Weaning secepatnya jika kriteria sudah memenuhi