LAPORAN JAGA

(2 JUNI 2018)
IDENTITAS PASIEN

Nama : IKPL
Jenis Kelamin : Pria
TTL/Umur : 2/07/1977 – 40 Tahun
Alamat : Jalan Raya Sesetan Gg. Kumba-Lumba, Densel
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 18022839
Tanggal MRS : 2/06/2018 Pkl. 13.53 WITA
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan semakin memberat sejak
pagi harinya SMRS. Nyeri dikatakan seperti ditusuk-tusuk, namun membaik
ketika beristirahat
Keluhan lain seperti riwayat demam (+) hilang timbul SMRS, mual (-),
muntah (-), penurunan nafsu makan (+), BAB (+) normal & BAK (+),
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu dan Pengobatan :

Riwayat keluhan yang sama disangkal, pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik
seperti DM, hipertensi, ginjal, jantung, ISK.

Riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan disangkal.

Pasien sempat mengonsumsi obat penurun panas dan antinyeri

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Riwayat
penyakit sistemik seperti hipertensi, DM, asma, penyakit ginjal, ataupun
jantung pada keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang pegawai swasta
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present:
Keadaan Umum : Sedang
Vital Sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37,2C
VAS : 5/10
PEMERIKSAAN FISIK
Status General :
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -, ikterus -,reflek pupil +/+ isokor
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status lokalis
Ekstremitas : Akral hangat
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis :
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muskular (-), tenderness (+) pada right illiac fossa (+),
obturator sign (+), psoas sign (+), Mc Burney’s sign (+), Dunphy’s sign (+), rebound
tenderness (+)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+) pada abdomen regio kanan bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (02/06/2018) :
WBC 12,90 x103/µL (4,1-11)
HGB 14,78 g/dL (13.5-17.5)
HCT 43,15 % (41-53)
PLT 236,50 x 103µL (150-440)
#NE 9,50 x 103µL (2,50-7,50)
ALVARADO SCORE
Migration right illiac fossa pain :0
Anorexia :1
Nausea / vomiting :0
Tenderness in right illiac fossa :2
Rebound tenderness :1
Elevated temperature :1
Leucocytosis :2
Shift to the left neutrophils :1
TOTAL :8
ASSESSMENT
Abdominal pain ec appendisitis akut
Dd ISK
PLANNING
Penatalaksanaan :
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Paracetamol 3 x 500 mg IO
Pro Appendisectomy
Usulan pemeriksaan penunjang :
Darah lengkap
Urinalysis
USG Abdomen
TERIMA KASIH