Dr.Sugiarto dr.

SpPD, FINASIM
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr Moewardi / Fakultas
kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Materi Kuliah Budaya Ilmiah 19- September 2011
 Seorangklinisi atau dokter dalam
menjalankan profesinya tidak hanya
menentukan diagnosis dan terapi saja,

 tetapi!
 yang lebih penting adalah
• membantu pasien dan keluarganya dalam
mengatasi masalah penyakit dan
kematian.
Untuk menentukan terapi harus
berdasarkan diagnosis yang tepat.

Jangan memberikan terapi bila diagnosis

belum ditetapkan.
1. Mengapa seorang klinisi atau
dokter harus memberikan
terapi ?

2. Sumber informasi apa sebagai

dasar terapi ?.
Tujuan terapi adalah
1. Memperpanjang harapan hidup dengan harapan
mencegah kematian lebih dini.

2. Memperbaiki kualitas hidup (quality of

life ) sehingga kecacatan akibat suatu
penyakit dapat dihindari atau
diminimalisir.

3. Mengatasi keluan atau gejala yang

menjadi masalah penderita.
Adapun cara mencapai tujuan tersebut
melalui penanganan penderita secara
komprehensip yang meliputi :
1. Upaya promotif,
2. Preventif,
3. Kuratif dan
4. Rehabilitatif.
1. Prevensi primer:

bertujuan untuk menghilangkan atau

mengurangi faktor resiko
Misal :
• immunisasi,
• menghentikan merokok,
• terapi hipertensi.
2. Prevensi sekunder:

bertujuan untuk deteksi awal suatu

penyakit atau menghilangkan penyakit
Misal :
• terapi kuman tbc,
• terapi kuman tiphoid.
3. Prevensi tertier :

bertujuan membatasi dampak terhadap

suatu penyakit
Misal :
• terapi radiasi,
• mastektomi parsial
 2. Upaya kuratif meliputi :

Ada 2 jenis terapi kuratif yaitu

• terapi simptomatis dan
• terapi kausatif.
Terapisimptomatis bertujuan untuk
menghilangkan gejala-gejala penyakit.
Terapi non farmakologi .
Terapi farmakologi.

Terapi kausatif bertujuan untuk

menghilangkan penyakit atau penyebab
penyakit.
Terapi non farmakologi.
Terapi farmakologi.
 Evaluasi kemajuan terapi pada masa lalu
menunjukan hasil yang kurang efisien dan
terkadang memerlukan proses yang
membahayakan.

 Mengapa ?
 karena tidak berdasarkan evidence base medicine
(EBM).
Profesidokter dan kesehatan tidaklah
cukup hanya berpedoman pada
kemampuan klinik dan pengalaman .

Tanpa bukti penelitian terbaru ?

seorang dokter akan ketinggalan (out of

date).
Adalah integrasi hasil-hasil
penelitian terbaru dengan subyek
pasien dan kejadian klinik dalam
membuat keputusan klinik .
 EBM merupakan hasil-hasil penelitian terbaru
yang merupakan integrasi antara
• pengalaman klinik,
• pengetahuan patofisiologi dan
• keputusan terhadap kesehatan pasien.

 Atau

 merupakanintegrasi kejadian untuk

menentukan terapi atau penatalaksanaan suatu
penyakit.
 Dengan melihat pada penelitian-penelitian
kedokteran dan literatur-literatur (individual
atau group), sehingga dapat membantu
dokter Untuk :

• 1.Menentukan diagnosis yang tepat,

• 2.Memilih rencana pemeriksaan terbaru,
• 3.Memilih terapi terbaru
• 4. Memilih metode pencegahan penyakit
terbaru.
Selama ini jenis penelitian terbaik adalah :
• Randomised clinical trials.
• Meta-analysis.

Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam

suatu journal dan dokumen-dokumen,
sehingga memudahkan seorang dokter atau
klinisi untuk memanfaatkanya.
Menggunakan tehnik EBM berskala
besar dengan pengelompokan pada
penyakit yang sama dapat digunakan
untuk pembuatan “ practice
guidelines” atau konsensus.

Manfaat “practice guideline”

• Digunakan untuk menentukan :
Diagnostik.
Terapi.
 Merupakan bukti penelitian terbaru
• Memutuskan tentang penatalaksaan pasien
secara individu.
• Memperbaiki dan mengevaluasi perawatan
pasien.

 Digunakan sebagai”
 1.Gold standart/ standar baku/standar emas “
 2.Guideline therapi.
 3.Review
 Sistematic reviews dari literatur kedokteran.

 Large Randomised controlled trials ( efikasi

terapi)

 Large
prospective studies (pemantauan
waktu).

Bukti penelitian test diagnostik

dan terapi.
1. Evidence-Base guideline.
• EBM praktis pada tingkat organisasi atau
institusi dalam bentuk :
 Guideline,
 Pedoman dan
 Aturan

2. Evidence-Base individual decision making.

• EBM praktis pada individual.
 Practice guideline atau Evidence-
base medicine guidelines.
1. Membantu menurunkan mortalitas
atau kematian pasien.
2. Memperbaiki derajat kesehatan
dan perawatan.
3. Mengevaluasi dan merencanakan
terapi.
4. Memilih pola hidup dan perawatan
kesehatan terbaik.
• Clinical Guidelines” The Evidence Base for Tight Blood Pressure
Control in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus “

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, March 2010

“Management of diabetes” A national clinical guideline.

• INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005, Clinical

Guidelines Task Force, “Global Guideline for Type 2
Diabetes”.

• Review. Current Therapeutic Options in Type 2 Diabetes

Mellitus: A Practical Approach. Clinical Medicine &
Research Volume 1, Number 3: 189-200, 2003

• Konsensus “Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe

2 di Indonesia “ oleh PERKENI 2011
1. U.S. Preventive Services Task
Force

2. U. K. National Health Service

1. Meta Analysis
• Evaluasi terapi, efektifitas dan
rencana penelitian baru.

2. Systemic Review
• Topik klinik dan untuk mejawab
pertanyaan yang spesifik.

3. Randomized Controlled Clinical

Trial/Controlled Clinical Trial
• Diagnostik, terapi dan efektifitas
profilaksi.
4. CohortStudy (Penelitian prospektif)
• Prognosis, etiologi dan prevensi.

5. Case-control Study (Penelitian

retrospektif)
• Prognosis, etiologi dan prevensi

6. Cross-Sectional Study
7. Review
 Pembagaian berdasarkan pendekatan
terhadap :
• Prevention.
• Diagnosis.
• Prognosis
• Therapy.
 Level I:
• Designed randomized controlled trial.
 Level II-1:
• Designed controllled trial tanpa random
 Level II-2:
• Studi cohort atau case-control analytic.
 Level II-3:
• Multiple time series dengan atau tanpa intervensi.
 Level III:
• Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi
descriptive atau laporan kasus.
 Pembagian berdasarkan kekuatan dalam
intervensi terhadap terapi.
 Misal Mana yang harus dipilih untuk menentukan
terapi pada pasien ?
 Antara
• 1.Designed randomized controlled trial.

 Atau
• 2. Designed controllled trial tanpa random.

• Jawab
 Tentunya dipilih yang nomor 1.
 Level A:
• Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik
lebih baik dengan resiko sedikit.

 Level B:
• Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik
sedikit lebih baik dengan resiko sedikit

 Level C:
• Suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik
sedikit, dimana perbandingan antara manfaat dan
resiko sama.
 Level D:
• Suatu penelitian yang memberikan resiko klinik
lebih berat.

 Level E:
• Suatu penelitian yang tidak mempunyai bukti
cukup, kualitas jelek atau banyak pertentangan.
 Level A:
• Consistent Randomised Controlled
Clinical Trial, Cohort study, keputusan
klinik berdasarkan validitas pada populasi
yang berbeda.

 Level B:
• Consistent Retrospective
Cohort,Explonatory Cohort, Ecological
Study,,Outcomes Research, Case-control
Study, atau extrapolasi dari studi level A.
Level C:
• Case-series Study atau extrapolasi
dari studi level B

Level D:
• Opini tanpa critical appraisal atau
berdasarkan patophysiologi.
 Digunakan untuk informasi terapi bila tidak ada
penelitian RCT dalam jumlah besar.

 Meningkatkan kekuatan (akibat intervensi ) secara

statistik bila dibandingkan dengan penelitian RCT
dalam jumlah kecil.

 Meningkatkan presisi bila dibandingkan dengan

beberapa penelitian RCT.

 Bisa memperkirakan efek terapi.

 Bila
dilakukan dalam jumlah besar, menjadi
sumber yang paling baik untuk memperkirakan
manfaat dan kerugian dari hasil penelitian.
 Kesempatan yang sama diantara kelompok
penelitian.
 Bisa meninimalkan bias (kesalahan)
 Metodedoubel-blind RCT merupakan gold standar
untuk mengetahui efek terapi atau intervensi.
 Istilahuji klnik merupakan aplikasi dari semua
jenis eksperimental yang direncanakan dengan
mengikutsertakan pasien dan dirancang untuk
mendapatkan terapi pasien yang sesuai dimasa
mendatang dengan kondisi medis tertentu (
Pocock, 1984).
 Ciri khas dari uji klinik adalah hasil-hasil
berdasarkan jumlah sampel yang terbatas
• Untuk mendapatkan kesimpulan mengenai
bagaimana terapi dapat digunakan
• Dapat digunakan untuk terapi pada masa yang
akan datang.
.
 Berdasarkan “Uji klinik” yang baik dan mengikuti
prinsip-prinsip eksperimental ilmiah merupakan
satu-satunya dasar yang dapat dipercaya untuk
dapat menilai efisiensi dan keamanan dari terapi
yang baru

 Uji
klinik merupakan jenis khusus dari studi
kohort yang kondisi studinya selektif, dintervensi
yang bertujuan untuk membandingkan suatu obat
baru dengan obat standart.
1. Dapatkah bekerja pada keadaan ideal ?
• Efikasi adalah lebih memberikan manfaat dari
pada kerugian dalam kondisi edeal

2. Apakah obat dapat bekerja pada tatanan biasa ?

• Efektif adalah lebih memberikan manfaat dari
pada kerugian dalam kondisi sebagaimana
adanya
 Bagaimana menentukan suatu rencana
pengobatan ?
• Sebaiknya mengacu pada
 Teori yang sesuai logika
 Hasil uji secara eksperimental.

 Bagaimana para klinisi untuk menentukan

terapi ?
• Berdasarkan pengalaman pribadi.
• Berdasarkan pengalaman yang didapat baik
secara tertulis (tulisan ilmiah) maupun lisan
dari sejawat.
 Pertama :
• pasien diseleksi dari jumlah sampel yang lebih besar dengan
kondisi yang sama.

 Kedua :
• Dibagi menjadi 2 kelompok (prognosis sebanding ):
 Kelompok eksperimen (obat baru) yang diperkirakan bermanfaat.
 Kelompok kontrol (obat lama).

 Paparanklinik selanjutnya diamati dan setiap perbedaan

dalam keluaran dihubungkan dengan intervensi.
 Sembuh
Populasi
pasien dgn Intervensi eksperimen
kondisi
Tidak sembuh

Alokasi
Sampel
Sembuh
Intervensi pembanding
(kontrol)
Tidak sembuh
Studipada binatang tidak dimasukan
dalam uji klinik.

Yang termasuk uji klinik adalah

• Percobaan pada manusia sukarelawan
sehat
• Uji lapangan dari vaksin.
• Uji pencegahan untuk subyek dengan
gejala gejala.
• Uji kelompok pasien.
 1.UjiTahap I
• Uji toksisitas dan farmakologi klinik
• Terhadap sukarelawan.

2 Uji Tahap II
• Uji efek pengobatan (efektifitas dan
keamanan).
• Terhadap pasien terbatas antara 100-200
pasien.
3 Uji Tahap III.
• Uji evaluasi terapi dalam skala penuh.
• Membandingkan obat yang baru dengan obat
standart.
• Disebut “Uji klinik” atau “studi komparatif.”

4 Uji Tahap IV.

• Surveilan pasca pasar atau post marketing.
• Dilihat efek samping obat, mortalitas dan
morbiditas dalam skala besar.
TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

Lifestyle + Lifestyle +
Metformin+ Metformin+
Lifestyle Insulin basal Insulin
+ Intensive
Metformi Lifestyle +
n Metformin+
Sulfonylurea
Lifestyle +
Lifestyle + Metformin+
Metformin+ Pioglitazone+
Pioglitazone Sulfonylurea

Lifestyle + Lifestyle +
Metformin+ Metformin+
GLP-1 Agonis Insulin Basal

Nathan et al , Diabetes Care, 2009;32: 193-203

 Terapi
diberikan apabila seorang klinisi sudah
mempunyai kejelasan tentang tujuan terapi.

 Terapi diberikan berdasarkan hasil-hasil uji

klinis dengan prinsip EBM.

 Dalam membaca journal terapi sebaiknya

dipilih journal dengan metode Randomised
clinical trials atau Meta-analysis.
 Greenberg,et al, 2001 . Medical Epidemiology. Edisi
3 Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto
 Gerstein H.C and Haynes RB. 2001 Evidence-based
diabetes care. BC decker Inc London.
 http://en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-
based_medicine
 Soeparto ,dkk. 1998 Epidemiologi Klinis .Gramik FK
UNAIR.
 Tierney et al. 2005.Current medical Diagnosis &
treatment . MacGraw-Hill Toronto.
Selamat Belajar