BST DR Budi
BST DR Budi
PD
Presentan : Tiara Chairunnissa (12100117029)
Nama : Nn. L
Usia : 23 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jati No. 269, Bandung
Pekerjaan : Kasir
Tanggal masuk RS : 1 Agustus 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2018
Keluhan Utama : Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RS Muhammadiyah dengan keluhan panas badan sejak 10
hari yang lalu (27 Juli 2018). Keluhan panas muncul perlahan berawal dari terasa hangat
dengan punggung tangan, kemudian terasa panas hingga wajah pasien memerah,
berkeringat, dan sedikit menggigil pada hari ke-3. Keluhan panas kemudian mereda
setiap pagi dan siang, kemudian muncul kembali setiap pukul 5 sore.
Keluhan panas badan disertai rasa pusing berputar dan lemas badan. Keluhan
juga disertai BAB cair 1 kali pada hari ke-7 panas badan, tanpa darah atau lendir,
sebanyak kira-kira 1 gelas. Keluhan juga disertai adanya mual dan muntah 1 kali pada
hari ke-7 panas badan, muntah berisi makanan dan cairan berwarna bening tanpa darah.
Keluhan juga disertai nyeri perut ringan di ulu hati yang terasa seperti tertusuk.
Pasien menyangkal pernah berpergian ke daerah pantai atau daerah
endemis malaria sebelumnya. Pasien juga mengatakan keluhan tidak disertai batuk
lebih dari 2 minggu, sesak napas, atau nyeri dada yang terjadi saat bernapas.
Keluhan juga tidak disertai adanya penurunan berat badan yang drastic. Keluhan
juga tidak disertai nyeri di seluruh sendi atau pembengkakan kelenjar. Keluhan
tidak disertai dengan adanya BAB hitam atau berdarah. Keluhan juga tidak disertai
adanya sulit BAB. Keluhan juga tidak disertai nyeri hebat di seluruh bagian perut dan
perut terasa tegang. Keluhan tidak disertai dengan adanya nyeri ulu hati yang
menjalar ke punggung dan mereda setelah pasien duduk dan membungkuk.
Keluhan juga tidak disertai nyeri perut kanan atas, kulit kuning, dan terasa benjolan
di perut kanan atas. Keluhan juga tidak disertai nyeri dada kiri yang terasa seperti
tertusuk dan menjalar ke tangan, bahu, leher, punggung kiri. Keluhan juga tidak
disertai adanya penurunan kesadaran atau kejang.
.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang dibeli di pinggir jalan dan
makan makanan pedas. Pasien sudah berobat ke dokter di puskesmas terdekat
sebelumnya dan diberikan obat penurun panas, tetapi keluhan masih menetap.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai kasir di supermarket dan memiliki kebiasaan makan
makanan yang dibeli di pinggir jalan dan makan makanan pedas.
Palpasi
KGB tidak teraba
Deviasi trakea (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pembesaran kelenjar parotis (-)
Thorax Anterior
Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris
Jaundice (-)
Hiperpigmentasi (-)
Jaringan parut (-)
Spider naevi (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Respiratory expansion normal kiri = kanan
Sela iga tidak melebar
Pulmo Anterior
Inspeksi
Retraksi otot pernafasan -/-
Palpasi
VF normal ki=ka
Sela iga tidak melebar
Perkusi
Batas paru hepar ICS 5 linea midclavicula dextra, peranjakan 1 jari.
sonor (+) ki=ka
Auskultasi
VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka,
ronchi (-/-),Wheezing (-/-), slem (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V kiri, kuat angkat.
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea mid clavikularis sinistra
Batas atas : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 ,murni, S3 (-),regular, murmur
(-)
Thorax Posterior
Inspeksi
Bentuk dan gerakan simetris
Deformitas (-)
Jaundice (-)
Retraksi (-)
Perkusi
Sonor ki=ka
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Respiratory expansion normal kiri = kanan
VF normal ki=ka
Auskultasi
VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-), slem (-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Distensi (-)
Kulit : Kering, jaringan parut (-), caput medusa (-), Cullen sign (-), Grey-Turner sign (-), Rose spots (-), ecchymosis (-),
ptechiae (-), pulsasi aorta tidak terlihat
Auskultasi
Bising usus : Normal, setiap 5-10 detik
Palpasi
Dinding perut : lembut, muscle guarding (-)
Nyeri tekan : Epigastrik (-), McBurney sign (-), Rovsing sign (-), Murphy’s sign (-)
Hepar
Pembesaran : Tidak teraba, 1 cm bac, 2 cm bax
Tepi : Tajam
Permukaan : Halus
Konsistensi : Kenyal
Nyeri tekan : (-)
Lien
Pembesaran : tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : (-)
Ruang traube : kosong
Ginjal
Pembesaran : Tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : (-)
Perkusi
Pekak samping : (-)
Pekak pindah : (-)
Nyeri ketok CVA : (-/-)
Inspeksi
Bentuk : normal
Sianosis : -/-
Palmar erythem : -/-
Udema : -/-
Ptechiae : -/-
Ecchymosis : -/-
Palpasi
Kulit : Lesi (-)
Lain-lain : Capillary refill < 2 detik
Neurologis
Cranial nerve : dalam batas normal
Tanda rangsang meningens
Kaku kuduk : (-)
Burdzinski I, II, III : (-)
Kernig’s Sign : (-)
Tanda Neurologis lain
Laseque Sign : (-/-)
Patrick’s Sign : (-/-)
Motorik
Ekstremitas atas : 5/5
Ekstremitas bawah : 5/5
Demam tifoid + Anemia defisiensi Fe
Demam paratifoid + Anemia defisiensi Fe
Hematologi rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, diff count)
Kultur darah dan resistensi
Tes widal
IgM anti-salmonella
Demam tifoid + Anemia defisiensi Fe
Umum
Tirah baring
Pemasangan IV line, cairan kristaloid
Diet gizi seimbang rendah serat/selulosa, dengan pilihan bubur saring pada awal
perawatan dan berangsur-angsur menjadi diet makanan lunak.
Khusus
Kloramfenikol 500 mg 4 kali sehari
R/ Kloramfenikol caps 500 mg No. LVI
S 4 dd 1 pc
Parasetamol 500 mg 3 kali sehari
R/ Parasetamol 500 mg No. XV
S 3 dd 1 prn
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam