Perseptor : dr. Budhi, Sp.

PD
Presentan : Tiara Chairunnissa (12100117029)
Nama : Nn. L
Usia : 23 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jati No. 269, Bandung
Pekerjaan : Kasir
Tanggal masuk RS : 1 Agustus 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2018
Keluhan Utama : Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RS Muhammadiyah dengan keluhan panas badan sejak 10
hari yang lalu (27 Juli 2018). Keluhan panas muncul perlahan berawal dari terasa hangat
dengan punggung tangan, kemudian terasa panas hingga wajah pasien memerah,
berkeringat, dan sedikit menggigil pada hari ke-3. Keluhan panas kemudian mereda
setiap pagi dan siang, kemudian muncul kembali setiap pukul 5 sore.
Keluhan panas badan disertai rasa pusing berputar dan lemas badan. Keluhan
juga disertai BAB cair 1 kali pada hari ke-7 panas badan, tanpa darah atau lendir,
sebanyak kira-kira 1 gelas. Keluhan juga disertai adanya mual dan muntah 1 kali pada
hari ke-7 panas badan, muntah berisi makanan dan cairan berwarna bening tanpa darah.
Keluhan juga disertai nyeri perut ringan di ulu hati yang terasa seperti tertusuk.
 Pasien menyangkal pernah berpergian ke daerah pantai atau daerah
endemis malaria sebelumnya. Pasien juga mengatakan keluhan tidak disertai batuk
lebih dari 2 minggu, sesak napas, atau nyeri dada yang terjadi saat bernapas.
Keluhan juga tidak disertai adanya penurunan berat badan yang drastic. Keluhan
juga tidak disertai nyeri di seluruh sendi atau pembengkakan kelenjar. Keluhan
tidak disertai dengan adanya BAB hitam atau berdarah. Keluhan juga tidak disertai
adanya sulit BAB. Keluhan juga tidak disertai nyeri hebat di seluruh bagian perut dan
perut terasa tegang. Keluhan tidak disertai dengan adanya nyeri ulu hati yang
menjalar ke punggung dan mereda setelah pasien duduk dan membungkuk.
Keluhan juga tidak disertai nyeri perut kanan atas, kulit kuning, dan terasa benjolan
di perut kanan atas. Keluhan juga tidak disertai nyeri dada kiri yang terasa seperti
tertusuk dan menjalar ke tangan, bahu, leher, punggung kiri. Keluhan juga tidak
disertai adanya penurunan kesadaran atau kejang.
.
 Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang dibeli di pinggir jalan dan
makan makanan pedas. Pasien sudah berobat ke dokter di puskesmas terdekat
sebelumnya dan diberikan obat penurun panas, tetapi keluhan masih menetap.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai kasir di supermarket dan memiliki kebiasaan makan
makanan yang dibeli di pinggir jalan dan makan makanan pedas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama hingga dirawat
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat anemia akibat kekurangan zat besi dan rutin
meminum suplemen zat besi (Sangobion) untuk anemia tersebut

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg
BMI :
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/mnt, regular, equal, isi cukup
Suhu : 37,6 C
Respirasi : 18x/mnt, torakoabdominal
Kepala
Rambut : Tidak kusam, hitam, tidak mudah rontok.
Kulit wajah : Pigmentasi (-), jaringan parut (-), icteric(-), kering
Mata : Simetris, edema palpebrae (-), konjunctiva anemis (+/+), sclera icteric (-/-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya +/+, ukuran pupil 2-4 mm, pergerakan bola mata normal
Hidung : Simetris, deviasi septum (-) massa (-), sekret (-), epistaxis (-), darah (-)
Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)
Mulut : Bibir kering, lecet (-), perioral sianosis (-)
Mukosa : Basah, stomatitis (-),
Lidah : Lidah kotor (-), frenulum lingue ikterik (-), hiperemis (-), tremor (-), deviasi (-)
Uvula : Simetris
Gigi : Caries gigi (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi (-)
Faring : Tenang, hiperemis (-), cobblestone (-), post nasal drip (-)
Tonsil : Normal, mukosa tenang, T1/T1
Leher
 Inspeksi
 JVP tidak meningkat (5+0 cmH2O)
 Pembesaran Kelenjar tiroid (-)
 Pembesaran KGB (-)

 Palpasi
 KGB tidak teraba
 Deviasi trakea (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pembesaran kelenjar parotis (-)
Thorax Anterior
 Inspeksi
 Bentuk dan gerak simetris
 Jaundice (-)
 Hiperpigmentasi (-)
 Jaringan parut (-)
 Spider naevi (-)

 Palpasi
 Nyeri tekan (-)
 Respiratory expansion normal kiri = kanan
 Sela iga tidak melebar
Pulmo Anterior
 Inspeksi
 Retraksi otot pernafasan -/-

 Palpasi
 VF normal ki=ka
 Sela iga tidak melebar

 Perkusi
 Batas paru hepar ICS 5 linea midclavicula dextra, peranjakan 1 jari.
 sonor (+) ki=ka

 Auskultasi
 VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka,
 ronchi (-/-),Wheezing (-/-), slem (-)
Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V kiri, kuat angkat.
 Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea mid clavikularis sinistra
Batas atas : ICS III linea sternalis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 ,murni, S3 (-),regular, murmur
(-)
Thorax Posterior
 Inspeksi
 Bentuk dan gerakan simetris
 Deformitas (-)
 Jaundice (-)
 Retraksi (-)

 Perkusi
 Sonor ki=ka

 Palpasi
 Nyeri tekan (-)
 Respiratory expansion normal kiri = kanan
 VF normal ki=ka

 Auskultasi
 VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-), slem (-)
Abdomen
Inspeksi
 Bentuk : Distensi (-)
 Kulit : Kering, jaringan parut (-), caput medusa (-), Cullen sign (-), Grey-Turner sign (-), Rose spots (-), ecchymosis (-),
ptechiae (-), pulsasi aorta tidak terlihat
Auskultasi
 Bising usus : Normal, setiap 5-10 detik
Palpasi
 Dinding perut : lembut, muscle guarding (-)
 Nyeri tekan : Epigastrik (-), McBurney sign (-), Rovsing sign (-), Murphy’s sign (-)
 Hepar
 Pembesaran : Tidak teraba, 1 cm bac, 2 cm bax
 Tepi : Tajam
 Permukaan : Halus
 Konsistensi : Kenyal
 Nyeri tekan : (-)
 Lien
 Pembesaran : tidak ada pembesaran
 Nyeri tekan : (-)
 Ruang traube : kosong
 Ginjal
 Pembesaran : Tidak ada pembesaran
 Nyeri tekan : (-)
Perkusi
 Pekak samping : (-)
 Pekak pindah : (-)
 Nyeri ketok CVA : (-/-)
Inspeksi
 Bentuk : normal
 Sianosis : -/-
 Palmar erythem : -/-
 Udema : -/-
 Ptechiae : -/-
 Ecchymosis : -/-
Palpasi
 Kulit : Lesi (-)
 Lain-lain : Capillary refill < 2 detik
Neurologis
Cranial nerve : dalam batas normal
Tanda rangsang meningens
 Kaku kuduk : (-)
 Burdzinski I, II, III : (-)
 Kernig’s Sign : (-)
Tanda Neurologis lain
 Laseque Sign : (-/-)
 Patrick’s Sign : (-/-)
Motorik
 Ekstremitas atas : 5/5
 Ekstremitas bawah : 5/5
 Demam tifoid + Anemia defisiensi Fe
 Demam paratifoid + Anemia defisiensi Fe
 Hematologi rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, diff count)
 Kultur darah dan resistensi
 Tes widal
 IgM anti-salmonella
 Demam tifoid + Anemia defisiensi Fe
Umum
 Tirah baring
 Pemasangan IV line, cairan kristaloid
 Diet gizi seimbang rendah serat/selulosa, dengan pilihan bubur saring pada awal
perawatan dan berangsur-angsur menjadi diet makanan lunak.
Khusus
 Kloramfenikol 500 mg 4 kali sehari
R/ Kloramfenikol caps 500 mg No. LVI
S 4 dd 1 pc
 Parasetamol 500 mg 3 kali sehari
R/ Parasetamol 500 mg No. XV
S 3 dd 1 prn
 Quo ad vitam : Ad bonam
 Quo ad functionam : Ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam