Wulan Ramdani

4151161480
Preseptor : Wahyu Harihardjaja, dr., Sp.PD
• Nama Penderita : Ny. A
• Ruangan : VII
• No.Cat. Med : 511546
• Jenis kelamin : Perempaun
• Umur : 45 tahun
• Agama : Islam
• Jabatan/Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Alamat : Kp. Cipanawar Rt.03/09, Cimahi
• Dikirim oleh : Poliklinik interne
• Tgl.Dirawat : 17 Oktober 2017
• Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 19 Oktober 2017
• Diagnosa : Grave disease
• Berdebar-debar
 Pasien mengeluhkan dada berdebar-debar sejak 2 bulan
yang lalu yang dirasakan hilang timbul. Keluhan semakin
memberat dirasakan sekitar 3 hari yang lalu. Keluhan berdebar-
debar dirasakan pasien walaupun pasien sedang tidak
beraktivitas.
Keluhan disertai dengan adanya pembesaran pada leher
bagian depan yang terasa semakin membesar sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah, mudah gelisah,
mudah tersinggung, berat badan menurun meskipun sudah makan
banyak, berkeringat lebih banyak dari biasanya, pasien lebih
nyaman pada daerah dingin dan sering gemetar pada kedua
tangannya.
 Pasien mengalami penurunan berat badan yaitu dari 70 kg
menjadi 60 kg, merasa sering kepanasan dan berkeringat lebih
banyak pada daerah tangan. Asupan garam dalam konsumsi
sehari-hari pasien tidak mengalami kekurangan.
Keluhan tidak disertai demam tinggi, mual, muntah, diare atau
penurunan kesadaran. Keluhan tidak didahului adanya serangan
panik, konsumsi kafein berlebih atau mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. Keluhan juga tidak disertai dengan sesak napas, pusing,
atau nyeri dada
Pasien belum pernah mengobati keluhan berdebar maupun
pembesaran pada lehernya. Tidak ada keluhan yang sama pada
keluarga maupun lingkungan pasien.
Keluhan keadaan umum :
• Panas badan : Tidak ada
• Tidur : Sulit tidur
• Edema : Tidak ada
• Ikterus : Tidak ada
• Haus : Tidak ada
• Nafsu makan : ada, meningkat
• Berat badan : ada, menurun
Keluhan organ kepala :
• Penglihatan : Tidak ada keluhan
• Hidung : Tidak ada keluhan
• Lidah : Tidak ada keluhan
• Gangguan menelan : Ada
• Pendengaran : Tidak ada keluhan
• Mulut : Tidak ada keluhan
• Gigi : Tidak ada keluhan
• Suara : Tidak ada keluhan
Keluhan organ di leher :
• Rasa sesak di leher
• Pembesaran kelenjar
• Kaku kuduk
• Keluhan organ di thorax :
• Sesak nafas
• Sakit dada
• Nafas berbunyi
• Batuk
• Jatung berdebar
: Tidak ada
: Ada, tiroid membesar
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: ada
Keluhan organ di perut :

• Nyeri lokal : Tidak ada keluhan

• Nyeri tekan : Tidak ada
• Nyeri seluruh perut : Tidak ada keluhan
• Nyeri berhubungan dengan :
• Makanan : Tidak ada
• BAB : Tidak ada
• Haid : Tidak ada
• Perasaan tumor di perut : Tidak ada
• Muntah-muntah : Tidak ada
• Diare : Tidak ada
• Obstipasi : Tidak ada
• Tenesmi ad ani : Tidak ada
• Perubahan dalam BAB : Tidak ada
• Perubahan dalam BAK : Tidak ada
• Perubahan dalam haid : Tidak ada
Keluhan tangan dan kaki :
• Rasa kaku : Tidak ada
• Rasa lelah : Ada
• Nyeri otot/sendi : Tidak ada
• Kesemutan/baal : Tidak ada
• Patah tulang : Tidak ada
• Nyeri belakang sendi lutut : Tidak ada
• Nyeri tekan : Tidak ada
• Luka/bekas luka : Tidak ada
• Bengkak : Tidak ada
Keluhan-keluhan lain :
• Kulit : Berkeringat
• Ketiak : Tidak ada keluhan
• Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada keluhan
• Keluhan kelenjar endokrin : Tidak ada keluhan
• Haid : Tidak ada
• DM : Tidak ada keluhan
• Tiroid : ada, membesar
• Lain-lain : Tidak ada keluhan
ANAMNESA TAMBAHAN
• a. Gizi :kualitas : cukup
kuantitas : cukup
• b. Penyakit menular : Tidak ada
• c. Penyakit turunan : Tidak ada
• d. Ketagihan : Tidak ada
• e. Penyakit venerik : Tidak ada
I.KESAN UMUM :
• Kesadaran : Compos mentis
• Watak : Koperatif
• Kesan sakit : Sakit ssedang
• Pergerakan : Aktif
• Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
• Berat Badan : 60 Kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• Keadaan gizi :
• - Gizi kulit : Cukup
• - Gizi otot : Cukup
• Bentuk badan : Atletikus
• Umur yang ditaksir : Sesuai
• Kulit : warna sawo matang
b. Keadaan Sirkulasi
• TD : 120/80mmHg
• Nadi : 108x /menit, regular, equal, isi cukup
• Suhu : 36,7 0C
• Pucat : Tidak ada
• Keringat dingin : tidak ada
• Sianosis : Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Thorakoabdominal
Frekwensi : 20 x/menit
Corak : Cepat dangkal
Hawa/bau nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Tidak ada kelainan
II. PEMERIKSAAN KHUSUS
a.Kepala :
1.Tengkorak
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : Tidak ada kelainan
2.Muka
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : Tidak ada kelainan
3.Mata
• Letak : Simetris, exofthalmus +/+
• Kelopak mata : Lid Lag sign +/-
• Kornea : Jernih
• Refleks kornea : +/+
• Pupil : Bulat, isokor
• Reaksi konvergensi: Tidak ada kelainan
• Lensa mata : Jernih
• Sklera : Ikterik -/-
• Konjungtiva : Anemis -/-
• Iris : Tidak ada kelainan
• Pergerakan : Normal, ke segala arah
• Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
• Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4.Telinga
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : Tidak ada kelainan
• Pendengaran : Tidak ada kelainan
5.Hidung
• Inspeksi : simetris
• Sumbatan : Tidak ada
• Ingus : Tidak ada
6.Bibir
• Sianosis : Tidak ada
• Kheilitis : Tidak ada
• Stomatitis angularis : Tidak ada
• Rhagaden : Tidak ada
• Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi :

87654321 1234567O
O7654321 12345678

8. Lidah
• Besar : Normal
• Bentuk : Tidak ada kelainan
• Pergerakan : Tidak ada kelainan
• Permukaan : Basah, bersih
9. Rongga mulut
• Hiperemis : Tidak ada
• Liken : Tidak ada
• Aphtea : Tidak ada
• Bercak : Tidak ada
10. a. Rongga leher
• Selaput lendir : Tidak ada kelainan
• Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
• Tonsil : T1- T1, tenang
b.Leher
1.Inspeksi :
• - Trakea : tidak ada deviasi
• - Kel.tiroid : terlihat membesar
• - Pembesaran vena : Tidak Ada
• - Pulsasi vena leher : Tidak terlihat
2. Palpasi :
• Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
• Kel. Tiroid : Teraba membesar, konsistensi kenyal, batas tidak jelas (difus),
nyeri tekan (-)
• Tumor : Tidak ada
• Otot leher : Tidak ada kelainan
• Kaku kuduk: : Tidak ada
• Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5-1cmH2O,
• Hepato Jugular Refluks : Tidak ada
3. Auskultasi
• Bruit tirod (-)

C.Ketiak :
1. Inspeksi :
- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
2. Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada
d.Pemeriksaan Thorax
Thorax depan :
Inspeksi :
• Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri
• Sudut epigastrium : < 90°
• Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
• Sela iga : Tidak tampak melebar/menyempit
• Pergerakan : Simetris
• Muskulatur : Tidak ada kelainan
• Kulit : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Ictus cordis : terlihat
• Pulsasi lain : Tidak ada
• Pelebaran vena : Tidak ada
Palpasi :
• Kulit : Tidak ada kelainan
• Muskulatur : Tidak ada kelainan
• Mammae : Tidak ada kelainan
• Sela iga : Normal, tidak melebar, tidak menyempit

Paru-paru :
• Pergerakan : Simetris Kanan=Kiri
• Vocal Fremitus : normal Kanan=kiri
Jantung
• Ictus Cordis : Teraba
• Lokalisasi : ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
• Intensitas : Kuat Angkat
• Pelebaran : Tidak ada
• Thrill : Tidak ada
Perkusi :
Paru-paru : Kanan Kiri
• Suara perkusi Sonor Sonor
• Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra
• Peranjakan : Satu sela iga
Jantung
• Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
• Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
• Batas kiri : ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi
Paru-paru Kanan Kiri
• Suara pernafasan : Vesikuler Vesikuler
• Suara tambahan : Ronki -/-, wheezing -/-
• Vokal Resonansi : Normal Normal
Jantung
• Irama : Reguler
• Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 <A2 A2>P2
• Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
• Bising jantung : Tidak ada
• Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang :
• Inspeksi :
• Bentuk : Simetris
• Pergerakan : Simetris
• Kulit : Tidak ada kelainan
• Muskulator : Tidak ada kelainan
Palpasi
• Sela iga : Tidak menyempit/melebar
• Muskulatur : Tidak ada kelainan
• Vocal Fremitus : Normal, Kanan=kiri
• Perkusi : Kanan Kiri
• Perkusi perbandingan : Sonor Sonor
• Batas bawah : Vertebra Th. X Vertebra Th. XI
• Peranjakan : Satu sela iga
Auskultasi :
• Suara pernafasan : VBS Kanan = Kiri
• Suara tambahan : ronki -/-, wheezing -/-
• Vokal resonance : Normal Kanan = Kiri
Abdomen
Inspeksi :
• Bentuk : datar
• Otot dinding perut: Tidak ada kelainan
• Kulit : tidak ada kelainan
• Pergerakan waktu nafas : Normal
• Pergerakan usus : Tidak terlihat
• Pulsasi : Tidak ada
• Venektasi : Tidak ada
Auskultasi
• Bising usus : (+) 12x/menit, normal
• Bruit : Tidak ada
• Lain-lain : Tidak ada kelainan
Perkusi :
• Suara perkusi : tymphani
• Ascites : (-)
• Pekak samping: (-)
• Pekak pindah : (-)
• Fluid Wave : (-)
• Palpasi :
• Dinding perut : Lembut
• Nyeri tekan lokal : Tidak ada
• Nyeri tekan difus : Tidak ada
• Nyeri lepas : Tidak ada
• Defence Muskuler : Tidak ada
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba
• Ballotement ginjal -/-
• Nyeri tekan : Tidak ada
• CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-
g. Lipat paha :
Inspeksi :
• Tumor : Tidak ada
• Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar
• Hernia : Tidak ada
Palpasi
• Tumor : Tidak ada
• Kel. Getah bening : Tidak teraba
• Hernia : Tidak ada
• Pulsasi A. Femoralis : Tidak ada kelainan
Auskultasi :
• A. femoralis : Tidak ada kelainan
h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Extremitas (anggota gerak) : Atas Bawah
Inspeksi :
• Bentuk: Simetris, tidak ada kelainan
• Pergerakan : tidak terbatas /tidakterbatas
• Kulit : Lembab / TAK
• Otot : Tak / Tak
• Edema : tidak Ada / Tidak Ada
• Clubbing finger: Tidak ada
• Palmar eritem : tidak ada
Palpasi :
• Nyeri tekan: Tidak ada Tidak ada
• Tumor : Tidak ada Tidak ada
• Edema (pitting/non pitting): tidak ada tidak
ada
• Pulsasi arteri : Ada Ada
l. Sendi-sendi :
Inspeksi :
• Kelainan bentuk: Tidak ada kelainan
• Tanda radang: Tidak ada kelainan
• Lain-lain : Tidak ada kelainan
Palpasi :
• Nyeri tekan : Tidak ada kelainan
• Fluktuasi : Tidak ada kelainan
• Lain-lain : Tidak ada kelianan
m.Neurologik :
• Refleks fisiologik : - KPR : +/+ normal
• - APR : +/+ normal
• Refleks patologik : -/-
• Rangsangan meningen: Tidak ada kelainan
• Sensorik : +/+
• DARAH •
• Hb : 11,6 gr/dL
• Lekosit : 6700 /mm3
• Eritrosit : 4.2x106 /mm³
• Hitung jenis :
• Basofil : 0,3 %
• Eosinofil : 4,2 %
• Batang : 0 %
• Segmen : 39,8 %
• Limfosit : 47,8 %
• Monosit : 7,9 %
• Trombosi : 190.000/mm3
• Hematokrit : 34,7 %
 Seorang wanita berusia 45 tahun datang dengan keluhan
dada berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan:
Pasien mengeluhkan dada berdebar-debar sejak 2 bulan
yang lalu yang dirasakan hilang timbul. Keluhan semakin
memberat dirasakan sekitar 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
pasien walaupun pasien sedang tidak beraktivitas.
Keluhan disertai dengan adanya pembesaran pada leher
bagian depan yang terasa semakin membesar sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah, mudah gelisah,
mudah tersinggung, berat badan menurun meskipun sudah makan
banyak, berkeringat lebih banyak dari biasanya, pasien lebih
nyaman pada daerah dingin dan sering gemetar pada kedua
tangannya.
 Pasien mengalami penurunan berat badan yaitu dari 70 kg
menjadi 60 kg, merasa sering kepanasan dan berkeringat lebih
pada daerah tangan.
Keadaan umum Thoraks
• Kesadaran : compos mentis, kesan sakit Bentuk dan gerak simetris
sedang
• Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Tanda vital • Cor : Ictus cordis terlihat dan teraba, kuat angkat
• Tekanan darah : 120/80mmHg • BJ I – II murni reguler,
• Nadi : 108x/menit Abdomen
• Respirasi : 20x/menit • Datar, lembut
• Suhu : 36,7°C • Hepar : Tidak teraba
Kepala • Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong
• Mata : lid lag’s sign +, exofthalmus • Ren : Tidak teraba
+/+ • NT : tidak ada
• BU : 12x/menit + normal
Leher Ekstremitas
• KGB tidak teraba membesar, • Kulit : turgor kembali cepat, moist hand +
• Tiroid membesar, teraba dengan konsistensi kenyal, • Otot : Extremitas atas tremor halus
batas tidak jelas (difus), nyeri tekan -, bruit –
• DARAH •
• Hb : 11,6 gr/dL
• Lekosit : 6700 /mm3
• Eritrosit :4.2x106 /mm³
• Hitung jenis :
• Basofil : 0,3 %
• Eosinofil : 4,2 %
• Batang : 0 %
• Segmen : 39,8 %
• Limfosit : 47,8 %
• Monosit : 7,9 %
• Trombosi : 190.000/mm3
• Hematokrit : 34,7 %
Score : 28
• Diagnosis Banding
• 1. Grave’s disease
• 2. Gondok multinodular toksik

• Diagnosis kerja
• Grave’s disease
• Kadar fT4 (free Thyroxine), T3 dan TSH (Thyroid Stimulating
Hormone)
• USG
• Non Farmakologi
• Istirahat dengan posisi setengah duduk untuk meminimalisir
debaran jantung
• Diet tinggi protein 100-125 gram/hari

• Farmakologi
• Propiltiourasil (PTU) 100mg 3x200mg kali sehari (selama 2
minggu, setiap minggu dosis diturunkan)
• Carbimazole 5mg
• Dosis permulaan : 3x5mg
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam