KEGAWATDARURATAN

PARU
HEMOPTISIS
 Istilah hemoptisis

 Ekspektorasi darah akibat perdarahan pada

saluran napas di bawah laring, atau perdarahan
yang keluar ke saluran napas di bawah laring.

 Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau

gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya
harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama
 ANATOMI VASKULARISASI PARU
 Sirkulasi darah paru berasal dari 2 sistem sirkulasi yaitu sirkulasi
pulmoner dan sirkulasi bronkial.

 Arteri pulmonalis membawa darah dari ventrikel kanan menuju

pembuluh darah kapiler paru dan kembali ke atrium kiri melalui vena
pulmonalis.

 Sirkulasi pulmoner merupakan suatu sistem sirkulasi dengan

tekanan rendah yaitu berkisar 15-20 mmHg pada saat sistolik dan 5-
10 mm Hg pada saat diastolik.

 Arteri pulmonalis berjalan sepanjang bronkus, dan hanya

memperdarahi bronkiolus terminalis serta selanjutnya bercabang-
cabang ke alveolus membentuk pembuluh darah kapiler paru yang
berfungsi dalam pertukaran gas.7
 ANATOMI VASKULARISASI PARU

 Sirkulasi bronkial berfungsi sebagai pemberi nutrisi pada paru dan

saluran napas.

 Pembuluh darah pada sirkulasi bronkial memiliki tekanan sesuai

tekanan pembuluh darah sistemik.

 Umumnya arteri bronkialis berasal dari aorta atau pada beberapa

individu berasal dari arteri interkostalis. Namun arteri bronkialis
dapat pula berasal atau memiliki kolateral dengan arteri subklavia,
brakhiosefalik, mamaria interna, frenikus dan arteri koroner.

 Pleura parietalis diperdarahi oleh arteri interkostalis, mamaria

interna dan muskulofrenikus, sedangkan pleura viseralis diperdarahi
oleh cabang arteri bronkialis
 Skema sirkulasi bronkial dan anastomosis
sirkulasi bronkial dengan sirkulasi pulmoner
 Sumber perdarahan

 Sirkulasi bronkial  95% radang paru, Ca

paru

 Sirkulasi pulmonal 5% infark paru, emboli

paru, aneurisma Rasmussen
 Etiologi

 Infeksi : tuberkulosis, necrotizing pneumonia (Staphyllococcus,

Klebsiella, Legionella), jamur, parasit virus.

 Kelainan paru seperti bronkitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik

fibrosis, emfisema bulosa

 Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis

 Kelainan hematologis : disfungsi trombosit, trombositopenia,

disseminated intravascular coagulation

 Kelainan jantung : stenosis mitral, endokarditis trikuspid

 Etiologi

 Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmonar, malformasi arterivena,

aneurisma aorta

 Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus, emboli lemak

 Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi

 Kelainan sistemik : sindrom Goodpasture, idiopathic pulmonary

hemosiderosis, systemic lupus erithematosus, vaskulitis (granulomatosis
Wegener, purpura Henoch-Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss)

 Obat/toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain

 Lain-lain : endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing,

hemoptisis kriptogenik, amiloidosis
 Kekerapan etiologi
 Amerika
 Beberapa dekade lalu : TB, bronkiektasis
 Sekarang : Ca + bronkitis

 Negara berkembang : penyakit infeksi

 RS Persahabatan (Retno W, dkk)
 TB, bronkiektasis, pasca TB, Ca paru
 Patogenesis batuk darah

 Disebabkan oleh berbagai penyakit yang

mendasarinya pada prinsipnya hampir
sama, yaitu bila terjadi penyakit/kelainan
pada parenkim paru, sistem sirkulasi
bronkial atau pulmoner, maupun pleura
sehingga terjadi perdarahan pada kedua
sistem sirkulasi tersebut.
 Patofisiologi batuk darah pada TB
 Ekspektorasi darah dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis yang masih
aktif ataupun akibat kelainan yang ditimbulkan akibat penyakit TB yang
telah sembuh.

 Susunan parenkim paru dan pembuluh darahnya dirusak oleh penyakit ini
sehingga terjadi bronkiektasis dengan hipervaskularisasi, pelebaran
pembuluh darah bronkial, anastomosis pembuluh darah bronkial dan
pulmoner

 Kaviti dan terjadi pneumonitis TB akut  ulserasi bronkus, nekrosis

pembuluh darah di sekitarnya dan alveoli bagian distal.

 Erosi lesi kalsifikasi pada arteri bronkial, ekspektorasi bronkolit

 Ruptur aneurisma Rasmussen telah diketahui sebagai penyebab batuk

darah masif pada penderita TB ataupun pada bekas penderita TB.
Kematian akibat batuk darah masif pada penderita TB berkisar antara 5-
7%.
 Patofisiologi batuk darah pada
bronkiektasis

 Perubahan arteri bronkial yaitu hipertrofi,

peningkatan/pertambahan jumlah jaring vaskuler
(vascular bed).

 Perdarahan dapat terjadi akibat infeksi ataupun

proses inflamasi.
 Patofisiologi batuk darah pada
infeksi jamur paru

 Angioinvasi oleh elemen jamur menimbulkan kerusakan

pada parenkim dan struktur vaskuler sehingga dapat
menimbulkan infark paru dan perdarahan.

 Trauma mekanik akibat pergerakan fungus ball di dalam

kaviti, jejas vaskuler akibat endotoksin Aspergillus, dan
kerusakan vaskuler akibat reaksi hipersensitiviti tipe III
 Patofisiologi batuk darah pada
abses paru

 Proses nekrosis pada parenkim paru dan

pembuluh darahnya.
 Patofisiologi batuk darah pada
stenosis mitral

 Peningkatan tekanan atrium kiri menyebabkan pleksus

submukosa vena bronkial mengalami dilatasi untuk
mengakomodasi peningkatan aliran darah.

 Varises pembuluh darah tersebut apabila terpajan pada

infeksi saluran napas atas, batuk, atau peningkatan
volume intravaskuler seperti pada kehamilan dapat
menimbulkan hemoptisis.
 Patofisiologi batuk darah pada
keganasan

 Hemoptisis dapat terjadi akibat proses

nekrosis dan inflamasi pembuluh darah
pada jaringan tumor.
 Kriteria batuk darah masif
 Berbagai literatur bervariasi
 Bleeding rate 100 – 1000/24 jam

 RS Persahabatan tahun 1978

1. Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam
2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250
mL/24 jam, Hb < 10g% dan masih terus
berlangsung
3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250
mL/24 jam, Hb > 10g% dalam 48 jam belum
berhenti.
 DIAGNOSIS BATUK DARAH
Anamnesis teliti
 Bedakan dengan hematemesis,
epistaksis dan perdarahan gusi

Pemeriksaan Fisik
 Selain toraks, periksa organ lain THT,
abdomen dll
 Perbedaan hemoptisis dengan
hematemesis

Hemoptisis Hematemesis

Warna Merah segar dan berbusa Merah gelap atau hitam

PH Basa Asam

Konsistensi Dapat bercampur dahak Dapat bercampur dengan makanan

Gejala Diikuti dengan batuk atau Dapat didahului dengan mual

mungkin didahului suara seperti
berkumur
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
 Darah rutin : Hb, leko, Ht
 Uji faal pembekuan darah
 Kuman BTA, MO lain, jamur
 Sitologi sputum
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

 Foto toraks PA dan lateral

~ atelektasis ~ kalsifikasi
~ infiltrat ~ kaviti
~ fibrosis ~ tumor
~ cincin-cincin / sarang tawon
 CT Scan toraks
Pemeriksaan angiografi dan sken perfusi paru
 Melihat emboli paru
 15% kasus hemoptisis tidak diketahui
penyebabnya
~ idiopatik
~ hemoptisis essential
 PENATALAKSANAAN

Tujuan
1. Mencegah asfiksia
2. Melokalisasi asal perdarahan
3. Menghentikan perdarahan
4. Mendapatkan diagnosis + tatalaksana
penyakit dasar
 Tahap I . Pembebasan jalan napas
dan stabilisasi penderita :

 Menenangkan dan mengistirahatkan

penderita, os diberitahu agar tidak takut
membatukkan darah yang ada di saluran
napasnya

 Menjaga agar jalan napas tetap terbuka

bila perlu dilakukan pengisapan (dengan
bronkoskop akan lebih baik)

 Resusitasi cairan / darah

 TINDAKAN YANG DILAKUKAN PADA
SERANGAN BATUK DARAH TERGANTUNG
KEADAAN OS YAITU :

 Os dng KU dan refleks batuk baik; penderita duduk dan

diinstruksikan cara membatukkan darah dengan benar

 Os dengan KU berat dan refleks batuk tidak adekuat; posisi

Trendelenberg ringan dan miring ke sisi yang sakit.

 Bila batuk darah terus berlanjut pasang ETT -- bila

perlu dipasang Forgaty’s chateter

 Pemasangan ventilasi mekanik bila terjadi

gagal napas
Intubasi paru unilateral
Pipa endotrakeal lumen ganda
TAHAP II. LOKALISASI SUMBER DAN
MENCARI PENYEBAB PERDARAHAN :

 Tahap kedua ini dapat dilakukan dengan

pemeriksaan radiologi (foto toraks, CT Scan
toraks, angiografi)

 Pemeriksaan bronkoskopi menggunakan

bronkoskop fleksibel atau bronkoskopi kaku
 TAHAP III. PEMBERIAN TERAPI
SPESIFIK :

Terapi spesifik ditujukan untuk menghentikan dan

mencegah berulangnya perdarahan, terdiri dari :

1. Terapi dengan bronkoskop

2. Terapi medikamentosa
3. Embolisasi arteri pulmonalis/bronkialis
4. Bedah
5. Radioterapi
 Terapi menggunakan bronkoskop

~ Bila bronkus dengan larutan garam fisiologis

dingin
~ Pemberian obat topikal vasokonstriksi
pembuluh darah diusahakan dengan larutan
epineprin (1:20.000) melalui BSOL
~ Tamponade endobronkial
~ Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)
 Terapi medikamentosa
 Vasopresin intravena merupakan vasokonstriktor sistemik dengan dosis 0,2-0,4 unit
/menit telah digunakan untuk mengatasi hemoptisis masif. Obat ini menghentikan
perdaraan dengan konstriksi arteri bronkial. Namun perlu berhati-hati terutama pada
penderita penyakit pembuluh darah koroner maupun hipertensi

 Pemberian asam traneksamat (antifibrinolitik) untuk menghambat aktivasi

plasminogen dilaporkan dapat mengontrol hemoptisis pada penderita fibrosis kistik
yang tidak dapat terkontrol oleh embolisasi arteri bronkial

 Pemberian kortikosteroid sistemik dengan obat sitotoksik dan plasmaferesis mungkin

dapat bermanfaat pada penderita hemoptisis masif akibat perdarahan alveolar
penyakit autoimun.

 Pemberian gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH) atau danazol mungkin

bermanfaat pada terapi jangka panjang penderita hemoptisis katamenial

 Hemoptisis karena penyakitt infeksi seperti TB, infeksi jamur atau kuman lain
maka diberikan antituberkulosis, antijamur ataupun antibiotik.
PNEUMOTORAKS
Definisi

• Terdapatnya udara bebas antara pleura viseral dan

pleura parietal

• Kebocoran udara ke dalam ronggal pleura akan

menyebabkan jaringan paru kolaps sesuai dengan
proporsi udara yang memasuki rongga pleura
Diagram patogenesis pneumotoraks
(A) ruptur bleb pelura di daerah apeks akan menyebabkan
pneumotoraks spontan primer

(B) Robekan pleura viseral menyebabkan penumotoraks spontan

sekunder

(C)Pneumotoraks traumatik dapat menyebabkan diseksi pohon

trakeobronkial
Thoracoscopic view of a bleb

Thoracoscopic view of a bulla

Klasifikasi pneumotoraks

 Spontan
 Iatrogenik
 Traumatik
 Artifisial
PNEUMOTORAKS SPONTAN

 Pneumotoraks spontan primer : tanpa

ada penyakit paru secara klinis
 Pneumotoraks spontan sekunder :
timbul sebagai komplikasi dari
penyakit paru pada o.s tersebut
PNEUMOTORAKS SPONTAN
PRIMER (PSP)

 Tanpa ada penyakit paru secara klinis

 Timbul pada umur 10-30, tinggi, kurus

 Adanya bullae supleural 76 - 100%

(VATS), 100% (torakotomi)

 Recurrence rate : 20 - 60%

 Berkurang bila dilakukan pleurodesis

 Dipengaruhi oleh sex (laki-laki 71,4%

perempuan 31,6%) tinggi, kebiasaan

merokok
 PNEUMOTORAKS SPONTAN
SEKUNDER (PSS)

 Potensial timbul kegawatan

 Adanya penyakit paru sebagai paru sebagai
penyebab  keterbatasan cardiopulmonary
reserve
 Paling sering pada PPOK
 2 - 6,3 kasus / 100.000 populasi / tahun
PNEUMOTORAKS SPONTAN
SEKUNDER (PSS)
 Kematian dengan pasien PPOK dan PSS
bervariasi antara 1-17%
 5% pasien meninggal sebelum sempat
pemasangan WSD
 Reccurance rate 40-60%
 Pneumotoraks kateminal harus dicurigai pada
perempuan 30-40 tahun
Causes of Secondary Spontaneous pneumothorax

 Airway disease (COPD, cystic fibrosis, status

asthmaticus)
 Infectious lung disease (Pneumocystiis carinii
pneumonia, Necrotizing pneumonia,
Tuberculosis)
 Interstitial lung disease (Sarcoidosis, idiopathic
pulmonary fibrosis, Langerhans’s-cell
granulomatosis, Lymphangioleiomyomatosis,
tuberous sclerosis)
 Connective lung disease (Rheumatoid arthritis,
ankylosing spondylitis, polymyositis,
scleroderma, marfans syndrome)
 Cancer(sarcoma, lung cancer)
 Thoracic endometriosis (related to menses)
 PNEUMOTORAKS
KATAMENIAL

 Berhubungan dengan siklus haid

 Endometriosis

 Berulang
PNEUMOTORAKS VENTIL

 Sesak tambah berat

 Gelisah, kesadaran menurun
 Gawat darurat paru
 Tindakan segera
 DIAGNOSIS

ANAMNESIS
 Sesak napas tiba-tiba
 Nyeri dada yang menusuk
 Batuk-batuk
 Perburukan gejala yang cepat (bila ventil)
 Riwayat trauma, penyakit paru / tindakan
medis
 PEMERIKSAAN FISIS

Gejala ringan sampai berat, umpamanya :

~ Gelisah - kesadaran menurun
~ Sesak napas
~ Takikardi sampai bradikardi
 PEMERIKSAAN FISIS PARU
~ Inspeksi : - statis : asimetris, bagian yang
sakit cembung
- dinamis : yang sakit tertinggal
~ Palpipasi : - sela iga melebar
- fremitus lebih lemah
~ Perkusi : - hipersonor
- pergeseran mediastinum
~ Auskultasi : - suara napas melemah - hilang
Ket : pemeriksaan / gejala-gejala ini sangat
tergantung dari luasnya pneumotoraks dan
fungsi paru o.s
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

 Foto toraks PA + lat :

~ Garis penguncupan paru (halus)
~ Paru kolaps
~ Bayangan radiolusen / avaskuler
~ Air-fluid level
~ Pendorongan mediastinum
 CT Scanning -- bila ada foto toraks
belum dapat menerangkan
Quantitation of
Pneumothorax Size

Percentage of the
collapse area :

[hemithorax (A x B) –
collapse area (a x b)] :
hemithorax (A x B)
 PENATALAKSANAAN UMUM

Tujuan :
 Mengeluarkan udara dalam rongga pleura
 Mengusahakan penyembuhan lesi di pleura
 Mencegah timbulnya pneumotoraks
ulangan (ulangan)
 Mengurangi masa rawat
 PENATALAKSANAAN UMUM

TIDAK SESAK
 Kurang dari 15% konservatif
 Lebih dari 15%
~ punksi pleura
~ mini WSD / Venocath
~ WSD permanen
~ rawat
~ tusuk dengan jarum segera pada ventil
pneumotoraks (kontra ventil)
 PENATALAKSANAAN

Umpamanya
 Cari penyakit utama (underlying disease)
 Infeksi - antibiotik
 TB Paru  OAT
 Ca  operatif (?)
WATER SEALED DRAINAGE
(WSD)

Perlu diperhatikan :
 Undulasi
 Infeksi
 Jangan tersumbat
 Pertimbangkan : continous suction
 PENATALAKSANAAN
PSP
 Pemberian oksigen :
~ meningkatkan absorbsi 4x lipat
~ harus diberikan pada semua pasien
yang dirawat
 PENATALAKSANAAN PSP
 Observasi
~ PSP kurang dari 15% dari klinis
stabil, absorbsi rata-rata 1,25% /
24 jam
~ Dapat dirawat di rumah setelah
observasi 6 jam di RS asal ada
akses yang cepat ke RS
 Simple aspiration
~ PSP lebih 15% hemithorax
~ Intravenous catheter (venocath)
~ Bila gagal  WSD/Heimlich
 PENATALAKSANAAN PSS

 Oxygen supplementation
 Tube thoracostomy with pleurodesis
after air leak resolves
 Thoracoscopy (VATS)
 Thoracotomy
PARU TIDAK MENGEMBANG

Penyebab
 Fistel tidak menutup
 Fibrosis pleura
 Sumbatan bronkus
 Sumbatan pada pipa WSD
 Perlu pertimbangan :
 Bronkoskopi
 Torakoskopi
 Operasi : ~ dekortikasi
~ pleurodesis
 PLEURODESIS

 Talk
 Tetrasiklin, minosiklin, doxysiklin
 Sitostatika
~ Bleomisin 45 mg
~ Adriamisin 60 mg
 Ulangan tiap 2 minggu – 3 kali