KEHAMILAN DENGAN ASMA :

EFEK TERHADAP IBU DAN JANINNYA

Sri Pudyastuti
• Kehamilan dengan asma merupakan masalah kesehatan
• Prevalensinya diperkirakan meningkat pada dua dekade
belakangan ini.
• Sekitar 3,4%-12,4% wanita hamil menderita asma, yang
sebelumnya hanya 1%-4%,
• Tersering adalah pada kondisi kronis

Namazy JA,2005
Asma adalah
Gangguan inflamasi kronik jalan napas yang ditandai dengan obstruksi
bronkhioli yang reversibel
 Kehamilan Dengan Asma

• Risiko sama dengan tidak risiko tidak hamil

• Derajad dari ringan sampai berat : Klasifikasi
• Unique challenge : Ibu dan janin
• Ketakutan akan efek obat yang sering membuat asma tidak terkontrol
• Lebih baik mengontrol asma pada kehamilan yang nantinya dapat
memperbaiki kesejahteraan janin serta menurunkan morbiditas maupun
mortalitas perinatal
Klasifikasi
Eksaserbasi serangan asma sering terjadi pada
• Trimester III atau pada saat persalinan, hal ini menimbulkan
pendapat adanya pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu
penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin, sebagai
faktor yang memberikan pengaruh.
• Pada persalinan dengan seksio sesarea risiko timbulnya eksaserbasi
serangan asma mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan
berlangsung pervaginam.
Perubahan fungsi respirasi pada kehamilan
Respiratory Rate Unchanged
Vital Capacity Unchanged
Tidal Volume Increased
Minute Ventilations Increased
Minute Oxygen Uptake Increased
Functional Residual Capacity Decreased
Residual Volume of Air Decreased
Airway Conductance Increased
Total Pulmonary Resistance Reduced

Changes in respiratory status occur more rapidly in

pregnant patients than in nonpregnant patient
 Pengaruh perubahan hormonal selama kehamilan

• Progesteron memberikan pengaruh awal dengan meningkatkan

sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya
hiperventilasi ringan
• Estrogen memberikan pengaruh terhadap asma selama kehamilan
dengan menurunkan klirens metabolik glukokortikoid sehingga
terjadi peningkatan kadar kortisol
• Kadar kortisol bebas plasma meningkat selama kehamilan
 Pengaruh perubahan hormonal selama kehamilan

• Prostaglandin meningkat
• Pada jaringan janin ditemukan histamin dalam konsentrasi tinggi
• Plasenta gene expression of inflammatory cytokines meningkatkan
“low birth weight”. Perubahan dari cell mediated immunity
mempengaruhi respon ibu terhadap infeksi dan inflamasi
• Perubahan dari cell mediated immunity mempengaruhi respon ibu
terhadap infeksi dan inflamasi
 Patofisiologi
• Pada asma terdapat penyempitan saluran pernafasan yang
disebabkan oleh
• spasme otot polos saluran nafas,
• edema mukosa
• hipersekresi yang kental.
• Penyempitan ini akan menyebabkan
• gangguan ventilasi (hipoventilasi),
• distribusi ventilasi tidak merata dalam sirkulasi darah pulmonal
• gangguan difusi gas di tingkat alveoli.
• berkembang menjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis pada
tingkat lanjut.
• Meskipun asma secara primer dianggap sebagai penyakit
saluran pernapasan, sebenarnya semua aspek fungsi pernapasan
terpengaruh pada suatu serangan akut,
• Sebagai akibatnya pada beberapa penderita juga dijumpai
adanya hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan pada
elektrokardiografi.
• Timbulnya serangan asma disebabkan terjadinya reaksi antigen
antibodi pada permukaan sel mast paru, yang akan diikuti dengan
• Pelepasan berbagai mediator kimia untuk reaksi hipersentifitas
cepat.
• Terlepasnya mediator-mediator ini menimbulkan efek langsung
cepat pada otot polos saluran nafas dan permiabilitas kapiler
bronkus.
• Mediator yang dilepaskan meliputi bradikinin, leukotrien C,D,E,
prostaglandin PGG2, PGD2a, PGD2, dan tromboksan A2.
• Reaksi peradangan atau inflamasi dengan bronkokonstriksi,
• Kongesti vaskuler dan timbulnya edema
• Meningkatkan sekresi mukus dan menyebabkan terganggu kronis
nya mekanisme transpor mukosilia
• Terjadinya asma dengan inflamasi kronik pada umunya
disertai faktor genetik dimana terjadi peningkatan
respon pernafasan dan inflamasi yang berhubungan
dengan gen pada kromosom 5,6,11,12,14,dan 16

(Tattersfield and colleagues, 2002 )

• Shapiro dan Owen juga menghubungkan dengan mutasi
dari gene ADAM-33 pada ‘short arm’ kromosom 20
(Shapiro dan Owen, 2002)
• Disamping itu juga faktor allergen dari lingkungan
seperti influenza dan asap rokok.
(Hartert dkk, 2003; Sheffied, 2005)
 Efek kehamilan pada asma

• Bervariasi, tidak dapat diprediksi.

• 1/3 akan stabil pada trimester tiga,
• 1/3 lagi memberat, dan
• 1/3 lagi membaik.
• 23% memburuk; 36% membaik; 41% tidak berubah
• Pasien yang tidak terkontrol sebelum hamil akan
memberat
• Pada umumnya kondisi pasien kembali ke status sebelum
hamil setelah 3 bulan melahirkan
 Efek kehamilan pada asma

• Perburukan sering kali pada 24 sampai 36 minggu

• Pada umumnya karena berhenti minum obat, infeksi
virus, infeksi saluran nafas atas dan infeksi traktus
urinarius
• Wanita hamil yang merokok akan menyebabkan
eksaserbasi berat
• Faktor lain yang memperberat asma pada kehamilan :
stres, GERD, rinitis alergi
• Turner et al dalam suatu penelitian yang melibatkan 1054 wanita
hamil yang menderita asma menemukan bahwa
• 29% kasus membaik dengan terjadinya kehamilan,
• 49% kasus tetap seperti sebelum terjadinya kehamilan, dan
• 22% kasus memburuk dengan bertambahnya umur kehamilan
• Sekitar 60% wanita hamil yang mendapat serangan asma dapat
menyelesaikan kehamilannya dengan baik.
• Sekitar 10% akan mengalami eksaserbasi pada persalinan
Murphy dkk
• Eksaserbasi terjadi karena faktor presipitatus adanya
• Infeksi virus pada traktus respirasi (34%),
• Ketidak taatan menggunakan inhalasi kortikosteroid (29%),
• Sedangkan memberatnya asma pada umumnya karena disertai
• Infeksi traktus respirasi atau
• Infeksi traktus urinarius (69%).
Mabie dkk
Melaporkan peningkatan 18 kali lipat resiko eksaserbasi pada
persalinan dengan seksio sesarea dibandingkan dengan pervaginam
 Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma : Bervariasi

• Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai

60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan
asma.
• Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat,
tampaknya akan mengalami asma yang lebih berat selama masa
kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang
lebih ringan.
• Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan
asma yang sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya.
Gluck& Gluck :
Menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan
akan memperburuk keadaan asma selama kehamilan,
sebaliknya penderita dengan kadar IgE yang menurun akan
membaik keadaannya selama kehamilan
 Pengaruh asma pada ibu hamil

Jika terkontrol asma akan memberikan efek baik pada ibu

maupun pada luaran perinatal

Jika tidak terkontrol akan memberikan efek kurang baik

terhadap ibu dan janinnya, meningkat 15-20% baik pada ibu
maupun janinnya

Risiko tersebut akan nmeningkat 30-100% pada asma berat

 Pengaruh asma pada ibu hamil

• Hiperemesis gravidarum,
• Perdarahan pervaginam,
• Plasenta previa,
• Preeklampsia,
• Morbiditas dan mortalitas prenatal
 Pengaruh asma pada ibu hamil

• Asma berat yang tidak terkontrol juga menimbulkan risiko

bagi ibu, sampai pada kematian ibu biasanya
dihubungkan dengan terjadinya
• status asmatikus, dan
• pneumotoraks,
• pneumomediastinum,
• kor pulmonale akut,
• aritmia jantung, serta
• kelemahan otot dengan gagal nafas.
• Angka kematian menjadi lebih dari 40% jika penderita
memerlukan ventilasi mekanik
 Pengaruh asma pada ibu hamil

Neonatus :
• Preterm,
• IUGR,
• Hipoksia neonatal,
• Kelainan kongenital (terutama pada trimester 1)
• Peningkatan morbiditas dan mortalitas

• Low maternal FEV1 berhubungan dengan IUGR

• Asma tidak berhubungan dengan risiko kelainan kongenital

 Diagnosis asma dalam kehamilan

Sama prinsipnya dengan tidak hamil :

Riwayat dan gejala klinis
Spirometri : Evaluasi perbaikan FEV1 setelah pemberian SABA

Beberapa penyebab sesak dan tahipnea pada kehamilan :

DD/ :
• Hiperventilasi pada awal dan akhir trimester
• Perpartum kardiomiopati
• Terapi tokolitik yang berhubungan dengan edema paru
• Emboli air ketuban
• Emboli pulmonum
 Managemen

• Prinsip sama dengan tidak hamil baik non-farmokologik

maupun farmakologik
• Tujuan : Terapi optimal mengontrol asma : Oksigenasi
adekuat
• Maintenan fungsi paru normal
• Maintenan level aktivitas normal
• Mencegah eksaserbasi akut
• Menghindari efek samping obat-obat asma
• Melahirkan janin sehat
• Monitoring :
• Ibu : Gejala klinis; FEV1 atau PEFR
• Janin : USG mulai pada 12 minggu, dan berkala,
serta monitor kesejahteraan janin
 Managemen

• Mengontrol lingkungan dan faktor pencetus

• Edukasi
• Terapi farmakologi
 Farmakoterapi

• Berbasis safety
• Tidak berbeda dengan pada tidak hamil
• Stepwise approach : Step up step down
• Sebagian besar obat pada asma aman pada kehamilan
• FDA safety profile
U.S. FDA PREGNANCY CATEGORIES
Pregnancy Category Definition

A Well-controlled studies have failed to demonstrate

a risk to the fetus.
B Animal reproduction studies demonstrate an
adverse effect on the fetus, There are no well-
controlled studies in pregnant women. The
potential benefits of this drug may outweigh the
potential risks.
C There is positive evidence of human fetal risk
based on adverse reaction data from research or
clinical experience. The potential benefits of this
drug may outweigh the potential risks.

D Studies in humans and animals have

demonstrated fetal abnormalities. There is
positive evidence of human fetal risk. The risks of
this drug outweigh any benefit to its use.
FDA safety profile
Safety of asthma therapi during lactation
STEPWISE APPROACH - 12 YRS-ADULT (REVISED)

Int.
Persistent Asthma
Asthma
Step 6
Preferred
Step 5 •ICS
Preferred (high dose)
•ICS Step
Step 4 +
Step 3 (high dose) •LABA
Preferred & Up
Preferred +
Step 1 ICS •LABA Oral
Step 2 •ICS +
(low dose) Corticosteroid
Or ICS
(med dose) •Omalizumab Assess
SABA &
prn Preferred (med dose) •(if allergens) And Control
•ICS •LABA
& Consider
(low dose) •LABA
Omalizumab Step
(if allergens) Down

Long Term Control Medication

Patient Education, Environmental Control, Comorbidities
Quick Relief Medication for all patients (SABA)
Adapted from NAEPP, Expert Report 3
Eksaserbasi asma pada kehamilan di tatalaksanai sama
dengan tidak hamil tetapi hati-hati monitoring dari SaO2
dijaga diatas 95%
 Tatalaksana Asma Saat Persalinan

• Serangan/eksaserbasi akut asma pada saat persalinan

sangat jarang terjadi sehingga operasi Caesaria hanya
dilakukan bila ada indikasi obstetri.
• Setiap pasien asma dengan kehamilan disarankan
untuk selalu menggunakan obat pengontrol asmanya
saat persalinan.
• Saat dibutuhkan anestesia maka dianjurkan
pembiusan secara regional dibandingkan bius umum.
 Tatalaksana Asma Saat Persalinan

• Jika kortikosteroid sistemik telah diberikan dalam 4

minggu sebelumnya maka stress-dose steroid seperti
• Hidrokortison 100 mg setiap 8 jam secara intravena
diberikan selama persalinan
• Dan dalam 24 jam setelah persalinan untuk mencegah
krisis adrenal.
 Managemen Obstetri
• Induksi persalinan
• Intravaginal/ intraservikal PGE2 : Tidak dilaporkan
menyebabkan broncospasme, tetapi bila IV dapat
menyebabkan broncospasme : Hati-hati
• Lumbar epidural analgesia
• Jika general anastesia diperlukan
• Oxytosin adalah pilihan untuk perdarahan postpartum
• Pada partus prematur : Gunakan tokolitik B agonis
• Indikasi seksio sesaria pada umumnya sesuai indikasi
obstetri
Kehamilan dengan asma seharusnya dievaluasi dengan :

• Spirometry : Monthly
• Peak flow metry : Twice daily

FEV1 < 80% pada ibu hamil berhubungan dengan poor

pregnancy outcome

Moderate to severe asthmatics :

• Serial ultrasound janin:
• Trimester awal
• Reguler setelah 32 minggu
• Setelah eksaserbasi
 ”Terkontrol”

• No/ or minimal daytime symptoms

• No limitations of activity
• No nocturnal symptoms
• No/ or minimla need for rescue medication
• Normal lung function
• No exacerbations
 Tatalaksana Asma pada Ibu Menyusui

• Selama masa laktasi, pasien asma dapat tetap

menggunakan obat pengontrol asmanya seperti sebelum
hamil dan menyusui, sehingga dianjurkan pada
• Ibu menyusui untuk terus menggunakan obat
pengontrol asma selama masa menyusui

• Tidak ada efek laktasi pada ibu menyusui

• Prednison, teofilin, antihistamin, ICS, SABA, LABA,

kromolin tidak kontraindikasi
The Vitamin D Antenatal Asthma Reduction Trial (VDAART): Rationale, design,
and methods of a randomized, controlled trial of vitamin D supplementation in
pregnancy for the primary prevention of asthma and allergies in children
• Augusto A. Litonjua, Nancy E. Lange, Vincent J. Carey, Stacey Brown, Nancy Laranjo, Benjamin J. Harshfield, George T. O'Connor,
Megan Sandel, Robert C. Strunk, Leonard B. Bacharier, Robert S. Zeiger, Michael Schatz, Bruce W. Hollis and Scott T. Weiss
Contemporary Clinical Trials, 2014-05-01, Volume 38, Issue 1, Pages 37-50, Copyright © 2014 Elsevier Inc.
Take home message ……..
• Asma dengan kehamilan 1/3 membaik, 1/3 menetap
dan 1/3 memburuk
• Asma berat sebelum hamil akan memperberat efek
terhadap ibu maupun janin
• Eksaserbasi asma terutama pada 24-36 minggu
• Ibu hamil dengan asma terkontrol akan medapatkan
luaran baik ibu maupun janin excellent
• Prekonsepsi optimal
• Pengobatan sama seperti pada tidak hamil
…….. T e r i m a k a s i h
……..