Laporan Kasus

Akut Abdomen

Pembimbing :
dr. Sankinah Baradja, Sp. B

Disusun Oleh :
Arief Rahmatullah, S. Ked.

LABORATORIUM ILMU BEDAH

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
 IDENTITAS UMUM

Nama : Tn.S Agama : Islam

Usia : 40 th Suku : Jawa

J. Kelamin : Laki-laki No.RM : 454053

Alamat : Gedangan Tanggal Masuk RS : 29 Juli 2018

Pendidikan terkahir : STM

 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Pada Bagian Perut

 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.S datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. Keluhan dirasakan sejak
3 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut dirasakan pada semua bagian perut. Nyeri
seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul. Saat nyeri muncul dapat bertahan
sampai dengan kurang dari 1 jam. Nyeri pada perut dirasakan menjalar sampai
ke pinggang. Pada saat sebelum dibawa ke RSUD Kanjuruhan, nyeri yang
menjalar sampai ke pinggang dirasakan pada pinggang kanan dan kiri. Tetapi
saat dibawa ke RSUD nyeri yang menjalar ke pinggang mulai memberat pada
bagian kiri. Pasien mengeluhkan adanya mual tetapi tidak sampai muntah.
Pasien mengeluhkkan demam saat nyeri perut pertama muncul 3 hari yang lalu.
Pasien tidak mengeluhkan adanya kelainan pada saat buang air besar dan buang
air kecil.
 ANAMNESIS

1.Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit

Riwayat Kebiasaan
Dahulu : Keluarga

• -Riwayat • Penyakit serupa (-) • Riwayat merokok :

keluhan serupa (+) • Penyakit jantung (-) berat, 2 bungkus/hari
• Riwayat penyakit • Penyakit paru (-) • Minum Alkohol : +
jantung (+) (10 tahun lebih)
• DM (-)
• Riwayat penyakit • Jamu : (-)
• Penyakit ginjal (-)
ginjal (-) • Olahraga : (-)
• Riwayat pengobatan • Pola makan suka
(obat sakit jantung) makanan berlemak
dan goreng-gorengan
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Tampak sakit ringan, Compos Mentis (GCS: E4M5V6), status gizi kesan
cukup.

Tanda Vital

• Tensi : 145/85 mmHg

• Nadi : 83 x / menit, reguler
• Pernafasan : 20 x /menit
• Suhu : 36,2 oC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
• Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-), spider
nevi (-), berkeringat (+).

Kepala
• Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-
), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah / bells
palsy (-), oedem (-), pucat (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Mulut Mata Hidung

• Bibir pucat (- • Conjunctiva • Nafas cuping

), bibir anemis (-/-), hidung (-),
cianosis (-), sklera ikterik sekret (-),
gusi (-/-). epistaksis (-).
berdarah (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

Telinga Leher Tenggorokan

• Nyeri tekan • JVP tidak • Tonsil membesar

mastoid (-), meningkat, (-), pharing
sekret (-), trakea ditengah, hiperemis (-).
pendengaran pembesaran
berkurang (-). kelenjar tiroid (-),
pembesaran
kelenjar limfe (-),
lesi pada kulit (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi :
batas kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
batas kiri bawah : ICS V bergeser ke arah anterior axilar line
batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo :

Inspeksi : Simetris.

Palpasi : Stem fremitus simetris kanan & kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua paru di semua lapang paru.

Auskultasi : suara tambahan (Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Vesikuler semua lapang paru.

 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mencembung

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar teraba tepi tumpul, Murphy sign (-),undulasi(-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), Liver span 13 cm, Flank pain -/+.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas
- -
Palmar eritema (-)
- -
Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Diagnosa Banding

1. Pylonefritis

2. Ureterolithiasis

3. Hydronefrosis

4. Alcohol Fatty Liver Disease

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap,
Pemeriksaan Hasil
Creatinin : 1.64 mg/dl (Meningkat)

Pemeriksaan USG
Hepar : Ukuran membesar (15 cm)
Gallbladder : Tambak batu multiple dengan ukuran 0,5 & 0,6 cm
Vesica urinary : dBN
Prostat : dBN
Ren Dextra : dBN
Ren Sinistra : Sistem pelviocalyceal dilatasi grade I.
Kesimpulan : 1. Hepatomegali dengan Fatty Liver grade 1
2. Cholelithiasis multiple tanpa obstruksi bilier
3. Hidronephrosis sinistra grade I
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Foto Thorax

Cor : Besar dan bentuk DBN.

Pulmo : Corakan vaskuler normal, tak tampak infiltrate/nodul

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

Hemidiafragma kanan-kiri normal “dome-shape”

Simpulan : Foto Thorax dalam batas normal

 Resume
Tn.S datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. Keluhan
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut dirasakan pada semua bagi
an perut. Nyeri seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul. Saat nyeri muncul
dapat bertahan sampai dengan kurang dari 1 jam. Nyeri pada perut dirasakan
menjalar sampai ke pinggang. Pada saat sebelum dibawa ke RSUD
Kanjuruhan, nyeri yang menjalar sampai ke pinggang dirasakan pada pinggang
kanan dan kiri. Tetatpi saat dibawa ke RSUD nyeri yang menjalar ke pinggang
mulai memberat pada bagian kiri. Pasien mengeluhkan adanya mual tetapi
tidak sampai muntah. Pasien mengeluhkkan demam saat nyeri perut pertama
muncul 3 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya kelainan pada saat
buang air besar dan buang air kecil. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol
dan merokok selama lebih dari 10 th.
Pemeriksaan fisik pada Tn.S didapatkan hasil keadaan umum tampak
sakit ringan, vital sign didapatkan peningkatan tekanan darah dan pada
pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali, nyeri ketok ginjal positif
pada flank kiri. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan
creatinin dengan nilai 1,63 mg/dL serta pada pemeriksaan USG abdomen
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hepatomegali dengan fatty liver,
cholelithiasis multiple tanpa obstruksi bilier dan hidronefrosis sinistra
grade I.
DIAGNOSIS

• Renal Colic e.c Hidronefrosis

• Alcoholic hepatitis

• Cholelithiasis

PLANNING

• 1. IVLD RL 20 tpm 4. Planning IVP

• 2. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg 5. Planning Cholesistectomy

• 3. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg 6. Planning Urinalisis

TERIMA KASIH