Morning Report

AZKA NABILA RUKANTA

FATHICHAH HAFSYAH A
Identitas Pasien
Nama : An S
Usia : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl masuk : 30/10/2018
Anamnesis
Keluhan Utama :
nyeri pada bahu kanan
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan
nyeri bahu kanan sejak 15 menit SMRS. Keluhan
diakibatkan pasien tertabrak motor dari arah belakang
kemudian pasien terjatuh ke arah kanan pasien. Pasien
masih dapat menggerakan bahu kanan.
Tidak terdapat riwayat muntah, keluar cairan dari
telinga, atau sakit kepala. Pasien sadar pada saat
kejadian.
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 100 x/min
• Respirasi : 21 x/min
• Suhu : 36,2 ◦c
Kepala
◦ Mata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya (+/+)
◦ Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
◦ Telinga : Sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
◦ Mulut/lidah : Oral mukosa basah
◦ Gigi : Bersih, karies (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
◦ Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
◦ Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Datar, BU (+) normal
- Hati: tidak teraba pembesaran
- Limpa: tidak teraba pembesaran

Ekstrimitas : (status lokalis)

Atas : akral hangat, CRT < 2 detik. Bruish / lebam berukuran 2 x 1 cm
dan 1 x 1 cm
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik.
 Status Lokalis
A/R shoulder dextra
Inspeksi:
Lebam berukuran 2 x 1 cm dan 1 x 1 cm
Edema (-)
Eritema (-)
Perdarahan (+)
Palpasi
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
Deformitas (-)
Usulan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Hasil pemeriksaan
Diagnosis
Strain a/r shoulder dextra
Tatalaksana
1. analsic
◦ 3dd1
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam