DISUSUN OLEH :

MAHASISWA AKPER PEMKAB PONOROGO

GELOMBANG II
 PENGKAJIAN

Nama Wisma : Arimbi Tanggal Pengkajian : Kamis, 12 Juli 2018

1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Alamat Asal : Ds. B, Kab. J, Prov. Jateng
Tanggal Datang : 1 Juli 2009 Lama Tinggal di Panti : 9 Tahun

2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. S
Hubungan : Tidak ada
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kel. S, Kec./ Kab. Mgt Telp : -
 PENGKAJIAN
3. Status Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri gatal dan perih.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

Pasien mengetahui dirinya menderita penyakit kencing manis (DM). Pasien
mengatakan terakhir cek kadar glukosa darahnya adalah 318 mg/dl terakhir dilakukan
pemerikasaan adalah pada hari Senin ,15 Juli 2018 pasien hanya minum obat dari
poliklinik panti yaitu anti nyeri dan anti biotic. Ke poli klinik juga untuk mencuci
lukannya jika sudah mulai keluar cairan beningnya (pus).
Pengukuran tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 38,2 C
Nadi : 88 x / menit
Respirasi : 20 x / menit

Obat-obatan :
• Asam Mefenamat tablet • Piroxicam
• Metronidazole tablet • Molacort
• Balsem Geliga Topikal
 PENGKAJIAN
4. Perubahan Terkait Proses Menua (Age Related Changes)
Fungsi Fisiologis
1) Kondisi Umum : Pasien mengatakan kelelahan saat berjalan jauh, tidak nafsu makan,
satu porsi yang disediakan panti tidak habis. Pasien tidak ada masalah tidur, hanya
sering berbaring, aktivitas hanya untuk mandi dan toiletting.

2) Integumen : Luas luka : 17 x 12 x 5 cm di kedua kaki. Keadaan luka : pus (+), nekrosis
(+), darah (+), vaskularisasi (-), tidak ada nyeri tekan pada luka. Luka tampak kotor,
warna hitam dan tampak berair.

3) Hematopoetic : Tidak ada kelainan pada hemato.

4) Kepala : Pasien mengatakan sesekali merasa pusing, pertumbuhan uban merata.

5) Mata : Px mengatakan matanya kabur dan terasa mengganjal, jarak pandang tidak
lebih dari 1 meter, tidak mampu membaca dengan jarak normal (30 cm), visus 1/6.

6) Telinga : Pasien mengatakan terdapat gangguan pendengaran, yaitu pendengaran

menurun, tidak adanya tanda infeksi.
PENGKAJIAN
7) Hidung Sinus : Tidak ada kelainan pada hidung maupun sinus, tidak ada obstruksi
ataupun secret, serta tidak ada tanda infeksi.

8) Mulut, tenggorokan : Pasien hanya sikat gigi 1x pada pagi hari. Pasien mengatakan
nafsu makan menurun, tidak ada tanda infeksi.

9) Leher : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.

10) Pernapasan : Inspeksi : Bentuk dada (normochest). Auskultasi : Vesikuler. Perkusi :

Resonan di semua lapang paru. Palpasi : Vocal Fremitus sama antara lapang paru
kanan dan lapang paru kiri.

11) Kardiovaskuler : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada dan kadang pada malam
hari pasien sesak tetapi tidak sering, tidak ada otot bantu pernapasan pada hari biasa.

12) Gastrointestinal : Pasien makan 3x/hari tidak habis dari porsi yang telah disediakan
kurang lebih 10 sendok Pola Eliminasi : Frekuensi 1-2x/hari, konsistensi lembek, warna
coklat, bau khas feses.
PENGKAJIAN
13) Perkemihan : Pasien mengatakan sering kencing, terutama pada pagi hari, dengan
warna kuning keruh, bau keton buah, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Haluaran
urine kira kira 1750 cc/24jam, frekuensi 7-9x/hari.

14) Reproduksi (laki-laki) : Pasien membutuhkan perhatian lebih. Pasien menginginkan

selama di wisma, meskipun jauh dari keluarga, dia mendapat perhatian dari petugas
dan teman-temannya.

15) Muskuloskeletal : Pasien tidak bisa berjalan jauh, berjalan dengan pelan, selalu
berpegangan pada tembok, terkadang memerlukan bantuan dalam pemenuhan ADL
(toileting), pasien merasakan kesemutan dan terasa berat. Tangan pasien gemetar.
Pasien berjalan sempoyongan dan hanya untuk ke kemar mandi / toileting.
Kekuatan otot : 4 4
3 3

16) Persyarafan : Pasien mengatakan kakinya gemetar saat akan berjalan. Untuk
mengatasinya, pasien duduk terlebih dahulu sebelum berjalan.
 PENGKAJIAN
5. Potensi Pertumbuhan Psikososial dan Spiritual
Psikososial
Mekanisme Koping : Klien kadang hanya berbicara dengan teman sekamarnya, ketika
sedang merasa takut dengan keadaan sekarang.
Persepsi tentang Kematian : Klien mengatakan takut tapi pasrah karena pasien
menyadari sudah tua dan memiliki penyakit. Dan klien masa tuanya dipersiapkan
untuk mengumpulkan amal di akhirat.

Spiritual
Aktivitas Ibadah : Klien tidak mampu sholat berjamaah dimasjid, aktivitas sholat
dikerjakan ditempat tidur. Klien mengatakan tidak ingin meninggalkan sholat di masa
tuanya dan ingin selalu meningkatkan ibadahnya.
Hambatan : Klien tidak bisa berjalan jauh dan berdiri lama.
 PENGKAJIAN
6. Lingkungan
 Kamar : 1 kamar terdiri dari 3 orang, keadaan cukup baik, terdapat 1 lemari,
ventilasi baik, pencahayaan cukup. Terdapat meja makan yang kurang tertata rapi,
terdapat peralatan makan yang masih kotor.
 Kamar mandi : Penerangan baik, tetapi lantai kamar mandi licin dan tidak ada alas
karet.
 Dalam rumah/wisma : Nama wisma “Arimbi”, 1 wisma terdiri dari 16 lansia
dengan berbagai karakter, terdapat 7 kamar, 1 kamar terdiri dari 1, 2, dan 3 orang.
Wisma tampak bersih, tetapi berbau tidak enak, lansia hanya beberapa yang rajin
bersih-bersih.
 Luar rumah : Luar rumah tampak bersih dari depan, selokan, tampak penuh
sampah dedaduan, belakang rumah tampak kumuh banyak sampah, dan lembab
(berlumut) pada area cucian.
 PENGKAJIAN
7. Negative Functional Consequences
1) Kemampuan ADL (Indeks Barthel - Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari)
Berdasarkan hasil assesment Indeks Barthel didapatkan hasil 12 dengan kriteria
ketergantungan.

2) Aspek Kognitif (MMSE /Mini Mental Status Exam)

Dari hasil yang didapatkan dari assesment dengan score 27 dapat disimpulkan bahwa
pasien tidak ada gangguan pada fungsi kognitifnya.

3) Pengkajian Status Fungsional (Indeks Kemandirian Katz)

Dari hasil Assesment indeks Katz dappat di simpulkan bahwa pasien memiliki
kemandirian dalam semua hal kecuali mandi berpakaian, ke kamar mandi dan satu
fungsi tambahan.
PENGKAJIAN

4) Tes Keseimbangan
Time Up Go Test (TUG Test)
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 Kamis, 12 Juli 2018 > 30 detik
2 Jum’at, 13 Juli 2018 > 30 detik
3
Rata-rata Waktu TUG > 30 detik
Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan diperkiran membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL.
PENGKAJIAN

5) Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Hasil pengkajian mendapatkan nilai 6, maka dapat di interpretasikan dengan depresi.

6) Status Nutrisi
Moderate Nutritional Risk (5)
Hasil pemeriksaan antropometri :
BB : 56 kg
TB : Pria = (2,02 x 47 cm) – (0,04 x 75 tahun) + 64,19
= 94,94 – 3 + 64,19
= 156,13 cm
IMT : BB(kg) / TB2(cm)
56 / (1,56)2
56 / 2,1
26,667 = 27
PENGKAJIAN
7) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1. Gula Darah Acak (GDA) 12 Juli 2018 370 mg/dL
2. Gula Darah Acak (GDA) 13 Juli 2018 350 mg/dL
3. Gula Darah Acak (GDA) 16 Juli 2018 365 mg/dL

8) Fungsi Sosial Lansia (APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA)

Score yang didapat yaitu 9, dengan interpretasi fungsi baik.
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Resiko Sepsis
 Pasien mengatakan ada luka di kedua
kakinya, terasa terbakar dan gatal.
 Klien mengatakan mempunyai riwayat
diabetes kurang lebih 3 tahun
DO :
 Usia lebih dari 80 tahun
 Luas luka : 17 x 12 x 5 cm di kedua kaki.
 Keadaan luka : pus (+), nekrosis (+),
darah (+), vaskularisasi (-), berair (+).
 Tidak ada nyeri tekan pada luka.
 Luka tampak kotor
 Warna luka hitam dan berair
 Kadar glukosa darah 318mg/dl pada
Senin 15 Juli 2018
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
2. DS : Resiko Cedera
 Pasien mengatakan tidak mampu berjalan jauh.
DO :
 Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
 Pasien hanya berbaring di tempat tidur dan
hanya mampu aktivitas toileting.
 Keadaan lingkungan : lantai kamar mandi licin
dan tidak ada alas karet, jarak kamar tidur
dengan toilet 8 meter
 Hasil Assesment Indeks Barthel : score 12
dengan intepretasi ketergantungan
 Hasil assesment Indeks Kats : score E dengan
intepretasi pasien memiliki kemandirian dalam
semua hal kecuali mandi berpakaian ,ke kamar
mandi dan satu fungsi tambahan
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

3. DS : Resiko
ketidakstabilan
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
gula darah
diabetes mellitus kurang lebih sudah 3 tahun.
DO :
 Pemantauan glukosa darah tidak adekuat, Rata-
rata GDA 362 mg/ml
 Klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
kurang.
 Managemen diabetes tidak tepat
 Klien kurang pengetahuan mengenai managemen
diabetes.
 Pola nutrisi : Pasien makan 3x/hari tidak habis
dari porsi yang telah disediakan kurang lebih 10
sendok
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
4. DS : Hiperglikemia Ketidakefektifan
perfusi jaringan
 Klien mengatakan kesemutan
perifer
pada kedua kaki dan terasa berat
DO :
 CRT lebih dari 3 detik
 Nadi perifer lemah
 Parastasia +
 Perubahan karakteristik kulit ;
warna kulit hitam, sensasi kulit
menurun
 Kelambatan luka perifer
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Masalah Keperawatan - diagnosa keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi
( harus ada etiologi )
1. Resiko Sepsis
2. Resiko Cedera
3. Resiko ketidakstabilan gula darah
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d
hiperglikemia
INTERVENSI KEPERAWATAN 1
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
Definisi : Mengalami keperawatan 3x24 jam diharapkan Infection Control (Kontrol infeksi)
peningkatan resiko resiko infeksi tidak terjadi dengan 1. Bersihkan lingkungan setelah
terserang organisme kriteria hasil : dipakai pasien lain
patogenik NOC : 2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor Resiko : 1. Immune Status 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis. 2. Knowledge : Infection control 4. Instruksikan pada pengunjung
a. Diabetes 3. Risk control untuk mencuci tangan saat
melitus Kriteria Hasil: berkunjung dan setelah
b. Obesitas 1. Klien bebas dari tanda dan gejala berkunjung meninggalkan pasien
2. Pengetahuan infeksi 5. Gunakan sabun antimikrobia
yang tidak cukup 2. Mendeskripsikan proses penularan untuk cuci tangan
untuk penyakit, faktor yang mempengaruhi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
3. menghindari penularan serta penatalaksanaannya sesudah tindakan keperawatan
pemanjanan 3. Menunjukkan kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarung tangan
patogen. mencegah timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
4. Jumlah leukosit dalam batas normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat selama pemasangan alat
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil
4. Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat.
a. Gangguan peritalsis
b. Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
c. Perubahan sekresi pH
d. Penurunan kerja siliaris
e. Pecah ketuban dini
f. Pecah ketuban lama
g. Merokok
h. Stasis cairan tubuh
i. Trauma jaringan (mis, trauma
destruksi jaringan)
1
Tujuan dan Intervensi Keperawatan
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
10. Monitor hitung granulosit, WBC
11. Monitor kerentangan terhadap
infeksi
12. Batasi pengunjung
13. Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
14. Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
15. Pertahankan teknik isolasi k/p
16. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
17. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
INTERVENSI KEPERAWATAN 1

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil
5. Ketidakadekuatan pertahanan 18. Inspeksi kondisi luka / insisi
sekunder bedah
a. Penurunan hemoglobin 19. Dorong masukkan nutrisi yang
b. Imunosupresi (mis, imunitas cukup
didapat tidak adekuat, agen 20. Dorong masukan cairan
farmaseutikal termasuk 21. Dorong istirahat
imunosupresan, steroid, 22. Instruksikan pasien untuk minum
antibodi monoklonal, antibiotik sesuai resep
imunomudulator) 23. Ajarkan pasien dan keluarga
c. Supresi respon inflamasi tanda dan gejala infeksi
6. Vaksinasi tidak adekuat 24. Ajarkan cara menghindari infeksi
7. Pemajanan terhadap patogen 25. Laporkan kecurigaan infeksi
lingkungan meningkat 26. Laporkan kultur positif
a. Wabah
8. Prosedur invasif
9. Malnutrisi
INTERVENSI KEPERAWATAN 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC :
jaringan perifer keperawatan 3x24 jam diharapkan Peripheral Sensation
Definisi : Penurunan sirkulasi perfusi jaringan kembali efektif Management
darah ke perifer yang dapat dengan kriteria hasil : (Manajemen sensasi perifer)
mengganggu kesehatan NOC : 1. Monitor adanya daerah
Batasan Karakteristik : 1. Circulation status tertentu yang hanya peka
1. Tidak ada nadi 2. Tissue Perfusion : cerebral terhadap
2. Perubahan fungsi motorik Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tump
3. Perubahan karakteristik kulit 1. Mendemonstrasikan status ul
(warna, elastisitas, rambut, sirkulasi yang ditandai dengan : 2. Monitor adanya paretese
kelembapan, kuku, sensasi, a. Tekanan systole dan 3. lnstruksikan keluarga
suhu) diastole dalam rentang untuk mengobservasi kulit
4. Indek ankle-brakhial <0 yang diharapkan jika ada isi atau laserasi
span=""> b. Tidak ada ortostatik 4. Gunakan sarung tangan
5. Perubahan tekanan darah hipertensi untuk proteksi
diekstremitas c. Tidak ada tanda tanda 5. Batasi gerakan pada
6. Waktu pengisian kapiler > 3 peningkatan tekanan kepala, leher dan
detik intrakranial (tidak lebih dari punggung
15 mmHg) 6. Monitor kemampuan BAB
INTERVENSI KEPERAWATAN 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
7. Klaudikasi 2. Mendemonstrasikan, 7. Kolaborasi pemberian
8. Warna tidak kembali kemampuan kognitif yang analgetik
ketungkai saat tungkai ditandai dengan : 8. Monitor adanya
diturunkan a. Berkomunikasi dengan tromboplebitis
9. Kelambatan penyembuhan jelas dan sesuai dengan 9. Diskusikan menganai
luka perifer kemampuan penyebab perubahan
10. Penurunan nadi b. Menunjukkan perhatian, sensasi
11. Edema konsentrasi dan orientasi
12. Nyeri ekstremitas c. Memproses informasi
13. Bruit femoral d. Membuat keputusan
14. Pemendekan jarak total yang dengan benar
ditempuh dalam uji berjalan 6 3. Menunjukkan fungsi sensori
menit motori cranial yang utuh :
15. Pemendekan jarak bebas tingkat kesadaran membaik
nyeri yang ditempuh dalam uji tidak ada gerakan gerakan
berjalan 6 menit involunter
16. Perestesia
17. Warna kulit pucat saat elevasi
INTERVENSI KEPERAWATAN 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Faktor Yang Berhubungan :
1. Kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat (mis, merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
2. Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis, diabetes,
hiperlipidemia)
3. Diabetes melitus
4. Hipertensi
5. Gaya hidup monoton
6. Merokok
INTERVENSI KEPERAWATAN 3
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Risiko ketidakstabilan kadar Setelah Dilakukan tindakan NIC
glukosa darah keperawatan 3x24 jam dihapkan Hyperglikemia management
Definisi : Risiko terhadap ketdakstabilan gula darah tidak 1. Memantau kadar glukosa darah,
variasi kadar glukosa/gula terjadi dengan kriteria hasil : seperti yang ditunjukkan
darah dalam rentang NOC 2. Pantau tanda-tanda dan gejala
normal 1. Blood Glucose, Risk For Unstable hiperglikemia : poliuria,
Faktor Risiko : 2. Diabetes Self Management polidipsia, polifagia, lemah,
1. Kurang pengetahuan Kriteria Hasil : kelesuan, malaise, mengaburkan
tentang manajemen 1. Penerimaan : kondisi kesehatan visi, atau sakit kepala
diabetes (mis, rencana 2. Kepatuhan Perilaku : diet sehat 3. Memantau keton urin, seperti
tindakan) 3. Dapat mengontrol kadar yang ditunjukkan
2. Tingkat perkembangan glukosa darah 4. Memantau abg, elektrolit, dan
3. Asupan diet 4. Dapat mengontrol stres tingkat betahydroxybutyrate,
4. Pementauan glukosa 5. Dapat memanajemen dan sebagai tersedia
darah tidak tepat kurang mencegah penyakit semakin 5. Memantau tekanan darah dan
penerimaan terhadap parah denyut nadi ortostatik, seperti
diagnosis 6. Tingkat pemahaman untuk dan yang ditunjukkan
pencegahan komplikasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
5. Kurang kepatuhan pada
rencana manajemen
diabetik (mis, mematuhi
rencana tindakan)
6. Kurang manajemen diabetes 9. Pemahaman
(mis, rencana tindakan)
7. Manajemen medikasi
8. Status kesehatan mental
9. Tingkat aktivitas fisik
10. Status kesehatan fisik
11. Kehamilan
12. Periode pertumbuhan cepat
13. Stres
14. Penambahan berat badan
15. Penurunan berat badan
3
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
7. Dapat meningkatkan 6. Mengelola insulin, seperti
istirahat yang ditentukan
8. Mengkontrol perilaku 7. Mendorong asupan cairan
Berat badan oral
8. Menjaga akses IV
manajemen Diabetes 9. Memberikan cairan IV sesuai
10. Status nutrisi adekuat kebutuhan
11. Olahraga teratur 10. Mengelola kalium, seperti
yang ditentukan
11. Konsultasikan dengan dokter
jika tanda dan gejala
hiperglikemia menetap atau
memburuk
12. Membantu ambulasi jika
hipotensi ortostatik hadir
13. Menyediakan kebersihan
mulut, jika perlu
INTERVENSI KEPERAWATAN 3
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
14. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
15. Mengantisipasi situasi di mana kebutuhan
insulin akan meningkat (misalnya, penyakit
kambuhan)
16. Batasi latihan ketika kadar glukosa darah adalah
> 250 mg/dl, terutama jika keton urin yang hadir
17. Menginstruksikan orang lain pasien dan
signifikan terhadap pencegahan, pengenalan
manajemen, dan
18. Hiperglikemia
19. Mendorong pemantauan diri kadar glukosa
darah
20. Membantu pasien untuk menafsirkan kadar
glukosa darah
21. Tinjau catatan glukosa darah dengan pasien dan
/ atau keluarga
INTERVENSI KEPERAWATAN 3
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
22. Instruksikan tes urin keton, yang sesuai
23. Anjurkan pasien untuk melaporkan tingkat urin
keton sedang atau tinggi untuk kesehatan
profesional
24. Menginstruksikan orang lain pasien dan
signifikan terhadap manajemen diabetes selama
sakit, termasuk penggunaan insulin dan / atau
agen oral/mulut, asupan cairan pemantauan,
pengganti karbohidrat, dan kapan harus
mencari bantuan kesehatan profesional, sesuai
25. Memberikan bantuan dalam menyesuaikan
rejimen untuk mencegah dan mengobati
hiperglikemia (misalnya, peningkatan insulin
atau agen oral), seperti ditunjukkan
26. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan
latihan
27. Uji kadar glukosa darah anggota keluarga
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Risiko cidera
Definisi : Beresiko mengalami
cedera sebagai akibat kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan
sumber defensif individu
Faktor Resiko :
Eksternal
1. Biologis (mis, tingkat
imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
2. Zat kimia (mis, racun,
polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
4
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam cidera tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
NOC
Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
4. Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
5. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
6. Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Intervensi Keperawatan
NIC
Environment Management
(Manajemen lingkungan)
1. Sediakan Iingkungan yang
aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat
tidur
5. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
INTERVENSI KEPERAWATAN 4
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
3. Manusia (mis, agens 5. Menggunakan 6. Menempatkan saklar lampu
nosokomial, pola fasilitas kesehatan ditempat yang mudah dijangkau
ketegangan, atau faktor yang ada pasien.
kognitif, afektif, dan 6. Mampu mengenali 7. Membatasi pengunjung
psikomotor) perubahan status 8. Menganjurkan keluarga untuk
4. Cara pemindahan/transpor kesehatan menemani pasien.
5. Nutrisi (mis, desain, 9. Mengontrol lingkungan dari
struktur, dan pengaturan kebisingan
komunitas, bangunan, 10. Memindahkan barang-barang
dan/atau peralatan) yang dapat membahayakan
6. Internal 11. Berikan penjelasan pada pasien
7. Profil darah yang abnormal dan keluarga atau pengunjung
(mis, leukositosis / adanya perubahan status
leukopenia, gangguan kesehatan dan penyebab
faktor Koagulasi, penyakit.
trombositopenia, sel sabit,
talasemia, penurunan
hemoglobin)
INTERVENSI KEPERAWATAN 4
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
8. Disfungsi biokimia
9. Usia perkembangan
(fisiologis, psikososial)
10. Disfungsi efektor
11. Disfungsi imun-autoimun
12. Disfungsi integratif
13. Malnutrisi
14. Fisik (mis, integritas kulit
tidak utuh, gangguan
mobilitas)
15. Psikologis (orientasi afektif)
16. Disfungsi sensorik
17. Hipoksia jaringan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi
dx keperawatan
1. Senin, PK Sepsis 1. Membersihkan
15 Juli lingkungan setelah dipakai
2018 klien
2. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
· 3. Memberikan terapi
antibiotik
 Metformin 500mg
 Molacort 0,75mg
 Piroxicam 10mg
 Ciprofloxacin 500mg
4. Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
local
Jam Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan ada luka
di kedua kakinya, terasa
terbakar dan gatal.
O:
 Luas luka : 17 x 12 x 5 cm di
kedua kaki.
 Keadaan luka : pus (-),
nekrosis (+), darah (-),
vaskularisasi (-), berair (+).
 Tidak ada nyeri tekan pada
luka.
 Luka sedikit bersih
 Warna luka hitam dan berair
 Kadar glukosa darah
318mg/dl
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi
dx keperawatan

1. Senin, PK Sepsis 5. Memonitor kerentangan A:

15 Juli terhadap infeksi Masalah Teratasi Sebagian
2018 6. Memberikan perawatan kulit P:
pada area epidema Lanjutkan Intervensi 1-12

7. Menginspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase

8. Menginspeksi kondisi luka / insisi

bedah

9. Menganjurkan klien istirahat

10. Mengajarkan cara menghindari

infeksi

12. Melaporkan kecurigaan infeksi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
2. Resiko 1. Menyediakan S:
Cedera Iingkungan yang
 Pasien mengatakan tidak mampu
aman untuk pasien
berjalan jauh.
2. Mengidentifikasi
O:
kebutuhan
keamanan pasien,  Pasien tidak bisa beraktivitas
sesuai dengan seperti biasanya
kondisi fisik dan  Pasien hanya berbaring di tempat
fungsi kognitif tidur dan hanya mampu aktivitas
pasien dan riwayat toileting.
penyakit terdahulu  Hasil Assesment Indeks Barthel :
pasien score 12 dengan intepretasi
3. Menghindarkan ketergantungan
lingkungan yang  Hasil assesment Indeks Kats : score
berbahaya E dengan intepretasi pasien
(misalnya memiliki kemandirian dalam
memindahkan semua hal kecuali mandi
perabotan) berpakaian ,ke kamar mandi dan
satu fungsi tambahan dengan
bantuan pengasuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
2. Resiko 5. Memindahkan  Pasien mengerti apa yang
Cedera barang-barang yang diinformasikan
dapat A:
membahayakan Masalah Teratasi sebagian
6. memberikan P:
penjelasan pada Lanjutkan Intervensi 1-6
pasien dan
pengasuh atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
3. Resiko 1. Memantau kadar glukosa S : Pasien mengatakan memiliki
Ketidak darah, seperti yang riwayat penyakit diabetes mellitus
stabilan ditunjukkan kurang lebih sudah 3 tahun, dan hanya
gula 2. Memantau tanda-tanda mengkonsumsi obat dari poli klinik.
darah dan gejala hiperglikemia :
O:
poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah,  Pemantauan glukosa darah tidak
kelesuan, malaise, adekuat, Rata-rata GDA 362
mengaburkan visi, atau mg/ml
sakit kepala  Klien dalam melakukan aktivitas
3. Memantau tekanan darah sehari-hari kurang.
dan denyut nadi  Managemen diabetes tidak tepat
4. Membantu ambulasi jika  Klien mengetahui mengenai
hipotensi ortostatik hadir managemen diabetes.
5. Menyediakan kebersihan  Pola nutrisi : Pasien makan 3x/hari
mulut, jika perlu tidak habis dari porsi yang telah
6. Mengidentifikasi disediakan kurang lebih 10 sendok
kemungkinan penyebab A : Masalah teratasi sebagian
hiperglikemia P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-1)
4 Ketidak 1. Memonitor adanya S:
Efektifan daerah tertentu yang
 Klien mengatakan kesemutan
Perfusi hanya peka terhadap
pada kedua kaki dan terasa berat
Jaringan panas/dingin/tajam/tu
O:
Perifer mpul
b.d 2. Memonitor adanya  CRT lebih dari 3 detik
Hiperglik paretese  Nadi perifer lemah
emia 3. Mebatasi gerakan pada  Parastasia +
kepala, leher dan  Perubahan karakteristik kulit ;
punggung warna kulit hitam, sensasi kulit
4. Memonitor menurun
kemampuan BAB  Kelambatan luka perifer
5. Mendiskusikan  TTV ; TD 130/70 mmHg, N :
menganai penyebab 80x/menit, RR : 16x/menit
perubahan sensasi A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-2)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi
dx keperawat
an
1. Selasa, PK Sepsis 1. Membersihkan
16 Juli lingkungan setelah dipakai
2018 klien
2. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
3. Memberikan terapi
antibiotik
 Metformin 500mg
 Molacort 0,75mg
 Piroxicam 10mg
 Ciprofloxacin 500mg
4. Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
local
Jam Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan ada luka di
kedua kakinya, terbakar dan
gatal tetapi sudah mulai
berkurang.
O:
 Luas luka : 17 x 12 x 5 cm di
kedua kaki.
 Keadaan luka : pus (-), nekrosis
(+), darah (-), vaskularisasi (-),
berair (+).
 Tidak ada nyeri tekan pada luka.
 Luka sedikit bersih
 Warna luka hitam (+) dan
berair (-)
 Kadar glukosa darah 325mg/dl
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-2)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi
dx keperawat
an
1. Selasa, PK Sepsis 5. Memberikan A:
16 Juli perawatan kulit pada Masalah Teratasi Sebagian
2018 area epidema P:
Lanjutkan Intervensi
6. Menginspeksi kulit
dan membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

7. Mengajarkan cara
menghindari infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-2)
2. Resiko 1. Menyediakan Iingkungan S : Pasien mengatakan tidak mampu
Cedera yang aman untuk pasien berjalan jauh.
2. Mengidentifikasi
O:
kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan  Pasien sedikit melakukan aktifitas
kondisi fisik dan fungsi seperti mengambil makan di meja
kognitif pasien dan makan tetapi sempoyongan
riwayat penyakit  Pasien mampu aktivitas toileting
terdahulu pasien tanpa bantuan orang lain
3. Menghindarkan  Hasil Assesment Indeks Barthel :
lingkungan yang score 12 dengan intepretasi
berbahaya (misalnya ketergantungan
memindahkan perabotan)  Hasil assesment Indeks Kats :
4. Menyediakan tempat score E
tidur yang nyaman dan  Pasien mengerti apa yang
bersih diinformasikan
5. Memindahkan barang- A : Masalah Teratasi sebagian
barang yang dapat P : Lanjutkan Intervensi
membahayakan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-2)
3. Resiko 1. Memantau kadar S : Pasien mengatakan memiliki riwayat
Ketidak glukosa darah, seperti penyakit diabetes mellitus kurang lebih
stabilan yang ditunjukkan sudah 3 tahun, dan hanya mengkonsumsi
gula darah 2. Memantau tanda-tanda obat dari poli klinik.
dan gejala hiperglikemia
O:
: poliuria, polidipsia,
polifagia, lemah,  melakukan aktivitas sehari-hari ada
kelesuan, malaise, tambahan
mengaburkan visi, atau  Managemen diabetes tidak tepat
sakit kepala  Klien mengetahui mengenai
3. Memantau tekanan managemen diabetes.
darah dan denyut nadi  Pola nutrisi : Pasien makan 3x/hari
4. Membantu ambulasi tidak habis dari porsi yang telah
jika hipotensi ortostatik disediakan kurang lebih 10 sendok
hadir A : Masalah teratasi sebagian
5. Menyediakan P : Lanjutkan intervensi
kebersihan mulut,
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-2)
4 Ketidak 1. Memonitor adanya S:
Efektifan daerah tertentu yang
 Klien mengatakan kesemutan pada
Perfusi hanya peka terhadap
kedua kaki dan sedikit berkurang
Jaringan panas/dingin/tajam/
O:
Perifer b.d tumpul
Hiperglike 2. Memonitor adanya  CRT lebih dari 3 detik
mia paretese  Nadi perifer lemah
3. Mebatasi gerakan pada  Parastasia +
kepala, leher dan  Perubahan karakteristik kulit ;
punggung warna kulit hitam, sensasi kulit
4. Memonitor kemampuan menurun
BAB  Kelambatan luka perifer
 TTV ; TD 130/70 mmHg, N :
80x/menit, RR : 16x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-3)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi
dx keperawat
an
1. Rabu, PK Sepsis 1. Membersihkan S : Pasien mengatakan ada luka di
17 Juli lingkungan setelah kedua kakinya, terbakar dan gatal
2018 dipakai klien tetapi sudah mulai berkurang.
2. Mencuci tangan O:
setiap sebelum dan
 Luas luka : 17 x 12 x 5 cm di
sesudah tindakan
kedua kaki.
keperawatan
 Keadaan luka : pus (-), nekrosis
3. Memberikan terapi (+), darah (-), vaskularisasi (-),
antibiotik berair (-).
 Tidak ada nyeri tekan pada luka.
 Metformin 500mg
 Luka sedikit bersih
 Molacort 0,75mg
 Warna luka hitam (+) dan
 Piroxicam 10mg
berair (-)
 Ciprofloxacin 500mg
 Kadar glukosa darah 325mg/dl
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-3)
No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi
dx keperawat
an
1. Rabu, PK Sepsis 4. Memonitor tanda dan A:
17 Juli gejala infeksi sistemik Masalah Teratasi Sebagian
2018 dan local
P:
5.. Memberikan
Lanjutkan Intervensi
perawatan kulit pada
area epidema

6. Menginspeksi kulit
dan membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

7. Mengajarkan cara
menghindari infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-3)
2. Resiko 1. Menyediakan Iingkungan
Cedera yang aman untuk pasien
2. Mengidentifikasi
kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
5. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
S:
 Pasien mengatakan tidak
mampu berjalan jauh.
O:
 Pasien sedikit melakukan
aktifitas seperti mengambil
makan di meja makan
 Pasien mampu aktivitas
toileting.
 Hasil Assesment Indeks Barthel
: score 12 dengan intepretasi
ketergantungan
 Hasil assesment Indeks Kats :
score E
A:
Masalah Teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-3)
3. Resiko 1. Memantau kadar S : Pasien mengatakan memiliki riwayat
Ketidak glukosa darah, seperti penyakit diabetes mellitus kurang lebih
stabilan yang ditunjukkan sudah 3 tahun, dan hanya
gula 2. Memantau tanda- mengkonsumsi obat dari poli klinik.
darah tanda dan gejala
O:
hiperglikemia : poliuria,
polidipsia, polifagia,  melakukan aktivitas sehari-hari ada
lemah, kelesuan, tambahan
malaise, mengaburkan  Managemen diabetes ada
visi, atau sakit kepala peningkatan
3. Memantau tekanan  Klien mengetahui mengenai
darah dan denyut nadi managemen diabetes.
4. Membantu ambulasi  Pola nutrisi : Pasien makan 3x/hari
jika hipotensi ortostatik tidak habis dari porsi yang telah
hadir disediakan kurang lebih 10 sendok
5. Menyediakan A : Masalah teratasi sebagian
kebersihan mulut. P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (Hari ke-3)
4 Ketidak 1. Memonitor adanya S : Klien mengatakan kesemutan
Efektifan daerah tertentu yang pada kedua kaki dan sedikit
Perfusi hanya peka terhadap berkurang
Jaringan panas/dingin/tajam/t
O:
Perifer b.d umpul
Hiperglikem 2. Memonitor adanya  CRT lebih dari 3 detik
ia paretese  Nadi perifer lemah
3. Mebatasi gerakan  Parastasia +
pada kepala, leher  Perubahan karakteristik kulit ;
dan punggung warna kulit hitam, sensasi kulit
4. Memonitor menurun
kemampuan BAB  Kelambatan luka perifer
 TTV ; TD 130/70 mmHg, N :
80x/menit, RR : 16x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi