SYNDROM OBSTRUCTIVE

POST TUBERCULOSIS

BY RS IBNU SINA

Kepanitraan klinik bagian ilmu penyakit dalam

Fakultas kedokteran
Universitas muslim indonesia
ANAMNESIS
Nama penderita : Tn A
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 20 tahun
Berat badan : 32 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tanggal masuk : 23 Oktober 2018
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku : Sinjai
Alamat : Jln bulu lasai no 80, bumi samata permai blok D3 no 1
Keluhan utama: Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk dengan keluhan sesak yang dialami sejak 1 minggu terakhir
dan memberat 3 hari belakangan ini, sesak terus menerus disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih. Keluarga pasien mengatakan pasien sering
beraktifitas di malam hari, sering begadang, sering mandi malam, dan
perokok aktif. 1 minggu SMRS pasien smpat demam selama 4 hari terus
menerus dan sempat minum obat ambroxol. Riwayat pasien pernah
mengkonsumsi OAT 2 tahun yang lalu dan tuntas obat. Demam tak ada,
nyeri kepala tak ada, mual muntah tak ada, nyeri ulu hati ada, keluhkan
nyeri ulu hati sejak 1 tahunyang lalu. Pasien juga mengeluhkan tidak punya
nafsu makan dan sering makan tak teratur. BAB biasa, BAK dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit TB Paru ada

• Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tak ada
• Riwayat penyakit tiphoid tak ada
• Riwayat penyakit malaria tak ada
• Riwayat penyakit hati tak ada
• Riwayat trauma tak ada.
Riwayat Pengobatan
• Ada riwayat OAT 2 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal sama
Riwayat Alergi
• Tidak ada alergi makanan, obat-obatan atau cuaca
Riwayat Habituasi
• Pasien adalah seorang mahasiswa yang aktif dalam kegiatan ekstra kurikuler
mendaki gunung. Sering beraktifitas pada malam hari, sering begadang, dan
seorang perokok aktif. Pasien juga malas makan dan sering makan tidak teratur.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• Status gizi : Underweight
• GCS : E4V5M6 (15)

Vital sign
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 108 kali per menit
• Respirasi : 34 kali per menit
• Suhu : 36,5oC
 Kepala
• Bentuk : normosefal
• Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
• Kulit : turgor normal
• Mata : Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva normal, sklera tak
ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+),
• Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping
hidung (-), sekret (-)
• Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-) tremor dan pinggir hiperemis (-)
Leher
• Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk kaku (-)
• JVP : Tidak diperiksa
• KGB : Tidak teraba
• Tiroid : Tidak ada pembesaran
Thoraks
• Inspeksi : Bentuk normal, Gerak simetris, tipe thoraco-abdominal,
lebam (-), Massa (-), Retraksi intercostal (+)
• Palpasi : Nyeri tekan dada kiri, Krepitasi (-/-); VF kanan = kiri kesan
menurun
• Perkusi : hypersonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : bunyi nafas bronkhial, Wheezing (-/-) Rhonki (+/+), BJ I-II
murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, ikut gerak nafas, lebam (-), Massa (-)
• Auskultasi : peristaltik dalam batas normal
• Palpasi : hepar dan lien tak teraba
• Perkusi : Thympany, ascites (-)

Genitalia
• Tidak diperiksa
Ekstremitas
• CRT < 2 detik
• Oedem pretibial (-/-)
• Sianosis (-/-)
• Udem tak ada
Darah rutin 23/10/18 hasil rujukan

WBC 25,79 4000 – 9000

RBC 5,1 4,2 - 5,3
HGB 13,2 12,0 - 18,0
HCT 36,7 37,0 - 47,0
MCV 71,2 80,0 – 100
MCH 25,6 27 – 32
MCHC 25,7 32 – 36
PLT 534 120 – 380
RDW 14,2 11,5 - 16,5
PCT 0,34 0,10 – 0,28
MPV 6,4 5,0 - 10,0
PDW 15,1 12 - 18
A/ Plan/
Pneumothoraks sekunder Cek sputum BTA, gram, jamur
Dyspneu fungsional Gen XpertMTB
Elektrolit
P/ GOT, GPT, kreatinin
O2 2-4Lpm
Nacl 0,9% 28 tpm
Ceftriaxone 2gr24j/iv (1)
N-ace 200mg/12j/oral
Ranitidin/12j/iv
Combivent/8j/inhalasi
FOLLOW UP
 Tanggal SOA PLANNING

24/10/2018 S/ R/
07.00 WITA Sesak ada, batuk berlendir ada O2 2-4Lpm
Nacl 0,9% 28 tpm
Ceftriaxone 1gr/12j/iv (2)
O/ N-ace 200mg/12j/oral
Ranitidin/12j/iv
KU: Sedang/GCS 15 Combivent/8j/inhalasi
TD 110/70 mmHg Curcuma 2x1
Diet tinggi kalori, tinggi protein
N 98x/menit, kuat angkat, reguler
P 30 x/menit
S 36,6’C Plan :

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Tunggu sputum BTA, gram, jamur

Rhonki (+/+), wheezing (-/-) Tes antigen HIV, antibody HIV

Nyeri tekan ulu hati ada

Peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
Udem tak ada, akral hangat
A/
Pneumothoraks sekunder
Susp SOPT
Dyspneu fungsional
Elektrolit 24/10/2018 hasil rujukan

Natrium 131,9 136-145

Kalium 4,30 3,5-5,1

Klorida 90,7 94-110

Fungsi hati 24/10/2018 hasil rujukan

SGOT 51 10-37

SGPT 23 10-41

Kreatinin 0,8 0,5-1,2

 Tanggal SOA PLANNING

25/10/2018 S/ R/
07.00 WITA Sesak ada, batuk berlendir ada, demam tidak O2 2-4Lpm
Nacl 0,9% 28 tpm
Ceftriaxone 1gr/12j/iv (3)
O/ N-ace 200mg/12j/oral
Ranitidin/12j/iv
KU: Sedang/GCS 15 Combivent/8j/inhalasi
TD 110/80 mmHg Curcuma 2x1
Diet tinggi kalori, tinggi protein
N 98x/menit, kuat angkat, reguler
P 28x/menit
Plan :
S 36,6’C
Tunggu sputum BTA, gram, jamur
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Tunggu hasil antigen HIV, antibody
Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
HIV
Nyeri tekan ulu hati ada
Peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
Udem tak ada, akral hangat

A/
Pneumothoraks sekunder
Susp SOPT
Susp imunodefisiensi sindrom
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Antigen HIV 0,00/ non reaktif <0,25

Antibodi HIV 0,05/ non reaktif ,0,25

Xpert MTB Hasil

Kuman TB MTB not detechted

 Tanggal SOA PLANNING

26/10/2018 S/ R/
07.00 WITA Sesak ada, batuk berlendir ada, demam tidak, susah O2 2-4Lpm
Nacl 0,9% 28 tpm
tidur Ceftriaxone 1gr/12j/iv (4)
N-ace 200mg/12j/oral
Ranitidin/12j/iv
O/ Combivent/8j/inhalasi
KU: Sedang/GCS 15 Curcuma 2x1
Diet tinggi kalori, tinggi protein
TD 110/70 mmHg
N 98x/menit, kuat angkat, reguler
P 28x/menit Plan/

S 36,6’C
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Nyeri tekan ulu hati ada
Peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
Udem tak ada, akral hangat

A/
Pneumothoraks sekunder
Susp SOPT
 Pemeriksaan mikroskopis

Pewarnaan tahan asam BTA

1. Sewaktu : BTA negative, leukosit 1-2/lp
2. pagi : BTA negative, leukosit 2-3/lp
Pewarnaan jamur KOH 20%
• tak ditemukan jamur
Pewarnaan gram
• ditemukan bakteri coccus gram psitif dan basil negative
SYUKRON KASIRON