Laporan Kasus

GAGAL
JANTUNG
Pembimbing :
dr. Bayu Sukresno, Sp. PD

Disusun Oleh :
Arief Rahmatullah, S. Ked.

LABORATORIUM ILMU ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
 IDENTITAS UMUM

Nama : Tn. A Suku : Jawa

Umur : 66 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 18 April 2018

Alamat : Wonosari No register : 416958

Pekerjaan : Petani
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri dada dan sesak

 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. A datang ke UGD RSUD Kanjuruhan dengan keluhan nyeri
dada. Nyeri sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dada dirasakan seperti tertusuk dan menjalar sampai ke
punggung. Nyeri dada yang dirasakan hilang timbul. Selain itu
Tn.A juga mengeluhkan sesak nafas. Sesak sudah dirasakan
sejak 4 tahun yang lalu. Sesak juga membuat Tn.A
terbangun malam hari saat beristirahat. Tn.A juga diketahui
mengalami sesak saat beraktifitas lebih. Biasanya Tn.A tidur
dengan menggunakan 2 bantal. Selain itu Tn.A juga
mengalami batuk berdahak. Batuk berdahak dialami sejak
sehari sebelum masuk rumah sakit. Batuk biasanya dirasakan
utama pada malam hari.
 ANAMNESIS
1.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan
:
• -Riwayat penyakit • Penyakit serupa (-) • Riwayat merokok : berat,
serupa (+) • Hipertensi (-) 2 bungkus/hari
• Riwayat penyakit jantung • Asma (-) • Minum kopi :-
(+) • Jamu : (-)
• Penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (- • Olahraga : (-)
• Penyakit paru (-)
)
• DM (-) • Pola makan teratur
• Riwayat kencing manis
• Alergi obat/makanan (-)
(DM) (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat pengobatan
(obat sakit jantung)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Tampak sakit sedang, Compos Mentis (GCS: E4M5V6), status gizi kesan
cukup.

Tanda Vital

• Tensi : 110/80 mmHg

• Nadi : 88 x / menit, reguler
• Pernafasan : 30 x /menit
• Suhu : 36,5 oC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
• Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-), spider
nevi (-), berkeringat (-).

Kepala
• Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-
), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan
mimik wajah / bells palsy (-), oedem (-), pucat (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Mulut Mata Hidung

• Bibir pucat (- • Conjunctiva • Nafas cuping

), bibir anemis (-/-), hidung (-),
cianosis (-), sklera ikterik sekret (-),
gusi (-/-). epistaksis (-).
berdarah (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

Telinga Leher Tenggorokan

• Nyeri tekan • JVP tidak • Tonsil membesar

mastoid (-), meningkat, (-), pharing
sekret (-), trakea ditengah, hiperemis (-).
pendengaran pembesaran
berkurang (-). kelenjar tiroid (-),
pembesaran
kelenjar limfe (-),
lesi pada kulit (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi :
batas kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
batas kiri bawah : ICS V bergeser ke arah anterior axilar line
batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
(batas jantung kesan membesar)
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo :
Statis (depan dan belakang)
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri sama.
Palpasi : Stem fremitus raba kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor pada bagian kiri dan kanan/
Auskultasi : suara tambahan (Ronchi (+/+), Wheezing (-/-)

Dinamis (depan dan belakang)

Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri sama.
Palpasi : Stem fremitus raba kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor pada paru-paru kanan dan kiri.
Auskultasi : Suara tambahan (rokhi +/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mencembung, tidak ada pembesar hepar dan lien
Palpasi : Nyeri tekan (-) Right Upper Quadran dan Right Lower Quadran,
Asites (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Palmar eritema (-), Akral dingin, Odem (+) - -

+ +
Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap, Kimia Darah & Imunoserologi
(18 April 2018)
Pemeriksaan Hasil
Hb : 14.1 g/dl
Hematokrit : 45.5 %
MCV : 96.8 (Meningkat)
MCH : 30.1
MCHC : 31.1 (Menurun)
Eritrosit : 4.70 juta/cmm
Leukosit : 7.500 sel/cmm
Trombosit : 107.000 sel/cmm (Menurun)
AST : 106 U/L (Meningkat)
ALT : 51 U/L (Meningkat)
CK-MB : <3.00
Troponin I : <0.10
Ureum : 20 mg/dl
Creatinin : 1.11 mg/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG
Hasil EKG menunjukkan adanya Right Axis Deviasi.
Pemeriksaan Foto Thorax
Cor : Perbesaran jantung
Pulmo : Lapang paru tampak peningkatan radioopaq berbentuk awan dan
garis infiltrat
Sinus costophranalis tampak tajam pada sisi kanan, pada sisi kiri tidak bisa
dievaluasi.
Hemidiafragma kanan domeshape, kiri tidak dapat dievaluasi.
Simpulan : Cardiomegali
Susp.Odem Pulmo
 Resume
Tn. A datang ke UGD RSUD Kanjuruhan dengan keluhan nyeri dada.
Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dada dirasakan seperti tertusuk dan
menjalar sampai ke punggung. Nyeri dada yang dirasakan hilang timbul. Selain
itu Tn.A juga mengeluhkan sesak nafas. Sesak sudah dirasakan sejak 4 tahun
yang lalu. Sesak juga membuat Tn.A terbangun malam hari saat beristirahat. Tn.
A juga diketahui mengalami sesak saat beraktifitas lebih. Biasanya Tn.A tidur
dengan menggunakan 2 bantal. Selain itu Tn.A juga mengalami batuk berdahak.
Batuk berdahak dialami sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Batuk biasanya
dirasakan utama pada malam hari.
Dari pemeriksaan fisik, KU: Tampak sakit sedang, GCS: E4 M5 V6
Compos Mentis, didapatkan TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,50 C
RR: 30x/menit. Ditemukan edema ekstremitas pada kedua tungkai. Pada
pemeriksaan thorax ditemuka suara nafas tambahan berupa ronkhi pada kedua
lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah langkap,
kimia darah dan imunoserologi ditemukan peningkatan AST & ALT serta
trombositopenia, marker jantung tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
EKG ditemukan adanya Right Axis Deviasi (RAD) dan pada pemeriksaan foto
rontgen thorax proyeksi AP ditemukan perbesaran jantung dan peningkatan radio
opaq lapang paru berupa garis dan awan yang dapat menunjukkan adanya
cardiomegali dan susp.odem pulmo.
DIAGNOSIS
• Gagal Jantung
PLANNING
• Penatalaksanaan (PERKI,2015)
• Medikamentosa
• IVFD NS 14 tpm
• O2 2-4 liter/m.
• Captopril 50 mg 3 x 1
• Furosemid 40 mg 3 x 1
• Non-medikamentosa
• Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
• Tirah baring
• Pembatasan aktivitas
• Kontrol cairan
FOLLOW UP
TERIMA KASIH