MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Komponen penting model
dokumentasi kep

1.Sarana komunikasi
2.Dokumentasi proses keperawatan
3.Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan
gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi
yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik
keperawatan.
Model Dokumentasi Kep :

• SOR (Source – Oriented Record)

• POR (Problem- Oriented Record)
• PROGRESS NOTES
• CBE (Charting By Exception)
• PIE (Problems Intervention and Evaluation)
• FOCUS / POS (Process Oriented System)
A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
Pendokumentasian yang
menetapkan pencatatan dari
sumber/ orang yang mengelola
pencatatan.
terdiri dari 5 komponen yaitu :

1.Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

Sumber :
P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan
dan hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan
hasil
 Tanda tangan fisioterapis
KEUNTUNGAN
Penyajian berurutan danmudah diidentifikasi
Bebas menulis informasi yang akan dicatat
Format dapat menyederhanakan proses pencatatan,
masalah,kejadian, perubahan intervensi, respon klien
& hasil
Kerugian
Potensial terjadi pengumpulan data yag
terfrafgmentasi
Tidak berdasarkan urutanwaktu
Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya tanpa harus mengulangi data awal.
B. Problem – Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )
• Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan
dan disusun menurut masalah klien.
• Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari
empat yaitu :
1. Data Dasar
• Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit.
• Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium.
• Data dasar sarana mengidentifkasi
masalah klien
2. DAFTAR MASALAH

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar

Daftar masalah untuk mengidentifikasi
masalah-masalah pasien
Berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau
hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang lain yang
abnormal, masalah psikologis atau
masalah sosial.
Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

1A hemiplegia kanan Ns. Siva
1B dan lemah pada sisi Ns. Nela
1C kiri tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan
dan dukungan sosial
yang kurang
3. Rencana Awal Asuhan

• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun

daftar masalah.
• Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik-dokter
• Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.
• Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien.
• Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter

• Mengintruksikan terapi khusus

berdasarkan masalah.
• Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi yang harus
dilakukan.
• Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi

• Kebutuhan pendidikan klien

bertujuan jangka panjang.
• Team kesehatan mengidentifikasi
serius informasi atau ketrampilan
yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
4. Catatan Perkembangan
(Progress Notes)
Semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama menjalani asuhan.

Bentuk pendokumentasian antara lain lembar

alur/fllowsheet, catatan naratif (Notes),
catatan pulang/catatan sembuh (discharge).

Catatan naratif yang digunakan untuk

mendokumentasikan catatan perkembangan
pasien yaitu : SOAP, SOAPIE, SOAPIER.
Contoh naratif SOAP notes :

Tanggal Jam SOAP

30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,

2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan.

O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin
di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai

yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi.
Jam 14.40 Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8
SOAPIE

S : Subjektif
O :Objektif
A: Analysis
P : Planning
I : Implementation (Kegiatan asuhan yang telah diberikan
E :Evaluation (Respon pasien terhadap penyakit, tindakan pengobatan, asuhan yang telah
diberikan)
SOAPIE

S : Subjektif
O :Objektif
A: Analysis
P : Planning
I : Implementation (Kegiatan asuhan yang telah diberikan
E :Evaluation (Respon pasien terhadap penyakit, tindakan pengobatan, asuhan yang telah
diberikan)
Contoh naratif SOAPIE notes :

Tanggal Jam SOAP

30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,
2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan.

O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

14.05 Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin
di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

14.15 diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi.

E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8

14.40
SOAPIER

S : Subjektif
O :Objektif
A: Analysis
P : Planning
I : Implementation
E :Evaluation
R : Revised (Perubahan rencana asuhan dengan
cepat, memperhatikan hasil evaluasi, implementasi
yang telah dilakukan, lanjutan asuhan)
Contoh naratif SOAPIE notes :

Tanggal Jam SOAP

30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,
2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin mengejan.

O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

14.05 Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala janin
di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

14.15 diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi.

E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, ibu

14.40 inpartu kala III awal

R : manajemen aktif kala III

KEUNTUNGAN POR

Semua tim yang terlibat dapat

bekerjasama dalam
mengidentifikasi masalah
Menyalurkan kolaborasi perawatan
Catatan perkembangan untuk
memperjelas masalah klien.
Kerugian
• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
• SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
• P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER
• Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
• Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
• Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
• Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
• Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
• Tuliskan data subyektif apa adanya
• Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan
klien
• Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
• Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
• Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
• Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk
mendukung data
• Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/
Kemajuan )
• Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
• Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
• Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien

• Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti

perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.

• Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya

memberi obat atau tindakan penanganan kolaborasi.

• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.

• Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi

tindakan keperawatan.

• Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya

konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
Lembar Alur ( Flowsheet)
• Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
• Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
• Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan
akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
• Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit
Gawat darurat, terutama data fisiologis.
Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan
• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

• Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:

mengganti balutan, urutan perawatan luka )
• Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
• Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
• Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
• Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Informasi untuk klien hendaknya :

• Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah

dipahami oleh klien
• Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
• Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
• Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
• Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
• sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal
atau standar.

• Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk

mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk
asuhan langsung pada klien
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci
yaitu:
• Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan
tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena
itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan
praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
Contoh :
• Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola
keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa
sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukan
• Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang
terdapat dalam catatan grafik
Keuntungan
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
• Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
• Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Kerugian
• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
• Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
• Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
• Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
• SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
• Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)
• Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Penggunaan
• Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
• Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
• Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
• Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik PIE
• Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu
klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
• Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis
• Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
• Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
nomor intervensi keperawatan yang spesifik
berhubungan dengan masalah yang spesifik
 Keuntungan
• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
• Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
• Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
Kerugian
• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua
disiplin ilmu
• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan

ExampLe
F. FOCUS /POS
(Process Oriented System )
• Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau
yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan
Penggunaan

• Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi

DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses
Keuntungan
• Istilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problem
• Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
• Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan
• Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
• Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
• Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan mengunakan
istilah yang umum
Kerugian
• Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan
• Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan
istilah pada rencana tindakan keperawatan