SEORANG WANITA 71 TAHUN

DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH ET CAUSA SUSPEK
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh :
Noor Jaipah 22010116220280 Raminanda
Batubara 22010116220286
Zsa-Zsa Ayu Laksmi 22010117220191

Pembimbing :
dr. Natalina

Penguji :
dr. Erna Setiawati, Sp.KFR, Msi.Med

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2018
 IDENTITAS PASIEN
› Nama : Ny. S
› Jenis Kelamin : Wanita
› Umur : 72 tahun
› Agama : Islam
› Pekerjaan : Ibu rumah tangga
› Alamat : Grobogan
› Masuk RSDK : 30 Mei 2018
 Anamnesis
Anamnesis 30 Mei 2018, di Poli Muskuloskeletal RSDK.

Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri punggung

bawah yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
menjalar sampai ke kaki kiri. Nyeri dirasakan semakin memberat jika
berjalan, membungkuk lama, mengangkat beban berat. Nyeri
berkurang jika pasien istirahat dan minum obat anti nyeri. Pasien
juga merasakan kesemutan pada telapak kaki. Pasien masih bisa
melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi dan memakai
baju secara mandiri.
 BAK dan BAB dalam batas normal.
Kemudian pasien berobat ke RSU selama 1
bulan namun tidak ada perbaikan sehingga
pasien dirujuk ke RSDK. Di RSDK pasien
dikatakan saraf kejepit sehingga butuh terapi
direhabilitasi medik, sehingga pasien
mengikuti terapi. Pasien mengikuti terapi
3/4x menjalani terapi arus listrik dan terapi
infra merah, karena keluhan pasien membaik
pasien berhenti terapi.
 Saat ini pasien mengeluhkan nyeri seperti
ditusuk-tusuk di punggung bawah kembali
kambuh, nyeri pada punggung menjalar
kekedua tungkai. Nyeri dirasakan semakin
memberat jika berjalan, membungkuk lama
terutama saat sholat, mengangkat beban
berat. Nyeri berkurang jika pasien berbaring
dan minum obat anti nyeri. Pasien juga
merasakan kesemutan pada telapak kaki.
Pasien masih bisa melakukan kegiatan sehari-
hari seperti makan, mandi dan memakai baju
secara mandiri. Pasien juga memakai korset
rutin setiap harinya. BAK dan BAB dalam
batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA
› Riwayat trauma/jatuh (+)
3 tahun yang lalu › Tidak ada keluarga
yang menderita
› Riwayat hipertensi (+) kelainan serupa
› Riwayat-riwayat batuk
lama disangkal
› Riwayat berat badan
menurun disangkal
› Riwayat sakit
keganasan disangkal
› Riwayat sering
mengangkat beban
berat disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
› Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
› Pasien sudah menikah
› Mempunyai 5 orang anak yang sudah mandiri.
› Saat ini pasien tinggal serumah dengan anak
pasien.
› Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah
satu lantai, dengan kamar mandi WC duduk.
› Pasien berobat dengan JKN-non PBI.
Pemeriksaan. Fisik 30 Mei 2018

Keadaan umum : : Baik, kooperatif,

Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100mmHg
Denyut nadi : 112x/menit reguler, isi dan
tegangan cukup, pulsus defisit (-)
Laju pernafasan: 20x/menit
Suhu : 36,5C (aksiler)
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 153 cm
BMI : 19,23kg/m2(Normal)
› VAS (Aktivitas) : 5
› VAS (Istirahat) : 2
Postur :
› Anterior : Shoulder simetris, pelvis
simetris, deformitas genu(-)
dan ankle (-)
› Lateral : Hiperkifosis (-), Genu
rekurvatum (-)
› Posterior : Shoulder simetris, pelvis
simetris, skoliosis lumbalis (-)
› Gait : Antalgic gait (-)
Pemeriksaan Fisik 30 Mei 2018

› Kepala : Mesosefal
› Wajah : Simetris
› Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil bulat, isokor, Ø 3mm/3mm,
strabismus (-/-), RC+/+
› Hidung : Deviasi (-), bentuk normal
› Mulut : Bibir tidak sianosis
› Telinga : Discharge -/-, gangguan pendengaran
-/-
› Leher : Deformitas (-), tanda radang (-), simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Pulmo
› Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi
interkostal (-)
› Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
› Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
› Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
› Inspeksi : iktus cordis tidaktampak
› Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula
sinistra
› Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
› Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-)
Abdomen :
› Inspeksi : datar
› Auskultasi : bising usus normal
› Perkusi : timpani
› Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri
tekan (-), massa (-)
› Ekstremitas : tidak ada oedem pada keempat
ekstremitas
dextra sinistra
› Lingkar paha : 42 cm 42 cm
› Lingkar betis : 28 cm 28 cm
› Panjang tungkai
True leg length 74 cm 74 cm
Apparent leg length 72 cm 72 cm
Anatomical leg length 68 cm 68 cm
STATUS LOKALIS PUNGGUNG
BAWAH
› Inspeksi : Deformitas (-), kemerahan
(-), tumor (-), oedem (-),
atrofi (-)
› Palpasi : Nyeri tekan regio
paravertebra setinggi
lumbal (-/+), spasme otot
paravertebra (-/-), perabaan
hangat (-)
› Schoeber test : Tidak dilakukan (karena
pasien mengeluh nyeri)
› Movement : Lateral bending ke kiri
terasa nyeri
STATUS LOKALIS PUNGGUNG
BAWAH
ROM
Trunkus (Tidak dilakukan karena pasien mengeluh nyeri)
› Ekstensi/fleksi :-
› Lateral fleksi D-S :-
› Rotasi D-S :-
Hip Dextra Sinistra
› Ekstensi/Fleksi : 15º- 0º- 125º 10º- 0º- 90o
› F: Abduksi/Adduksi : 45º- 0º- 15º 30º- 0º- 15º
› R: Eksorotasi/Endorotasi: 45º- 0º- 45º 45º- 0º- 30º
PEMERIKSAAN
NEUROMUSKULAR
Pemeriksaan Ext. Inferior
Kanan Kiri
Gerak + +
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -

Kekuatan
Segmen Otot Dextra Sinistra
L2 Hip Flexor 5 4
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

Sensibilitas : Hiperestesi tungkai (+) setinggi L4 sinistra

Vegetatif : BAB dan BAK normal
PEMERIKSAAN PROVOKASI
› SLR : >70 / >70
› Braggard : -/-
› Siccard : -/+
› Patrick : -/+
› Kontra patrick : -/+
› Valsava test :-
› Naffziger test :-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
›-

DIAGNOSIS KLINIS
Low Back Pain et causa Suspek HNP Lumbalis
DIAGNOSIS FUNGSIONAL
› Body Structure :
– Punggung bawah
› Body function :
– Nyeri punggung bawah
– Nyeri tekan regio paravertebra setinggi lumbal sinistra
– Kelemahan otot ekstremitas inferior sinistra
– Hipestesi Segmen L4 sinistra
› Aktivitas :
– Kesulitan saat berjalan lama sekitar 20 menit
– Kesulitan melakukan gerakan ibadah sholat
– Tidak kuat mengangkat beban berat
› Partisipatif
– Personal factor : (-)
– Environment : (-)
– Penyakit Komorbid : Hipertensi
PROBLEM REHABILITASI
MEDIK
– Nyeri punggung bawah
– Nyeri tekan regio paravertebra setinggi
lumbal sinistra
– Kelemahan otot ekstremitas inferior
sinistra
– Hipesthesi
– Pasien kesulitan saat berjalan lama
– Pasien kesulitan melakukan gerakan
ibadah sholat terutama saat ruko dan
sujud
GOAL
› Goal Jangka Pendek
– Menurunkan rasa nyeri yang dirasakan oleh
pasien
– Menguatkan otot fleksor hip kiri
› Goal Jangka Panjang
– Dapat berjalan lebih lama dan melakukan
ibadah sholat tanpa merasakan nyeri
– Mempertahankan dan meningkatkan kualitas
hidup
PROGRAM REHABILITASI
MEDIK
› Edukasi :
– Mengenai penyakit dan program terapi
– Mengenai penyakit komorbid berupa hipertensi yang
harus selalu dikontrol rutin dan minum obat teratur
– Untuk selalu memakai korset
– Memberi motivasi agar rutin mengikuti program
rehabilitasi medik
› Fisioterapi :
– TENS regio lumbal
– Infrared regio lumbal
(2 kali seminggu, 8 kali evaluasi)
› Okupasi terapi :
– Proper Body Mechanic Lumbal
– Latihan peningkatan sensibilitas anggota gerak bawah
PROGNOSIS
– Ad vitam : bonam
– Ad sanam : dubia ad bonam
– Ad functionam : dubia ad bonam
› ADL mandiri
› Ambulasi mandiri