CC 1

Hemiparese Dextra e.c Perdarahan Intra Cerebri + Anaurisma

Pembimbing :
Oleh : Eka Dewi Novitasari, S.ked dr. Ignatius Letsoin,Sp.S.M.Si.Med
FINS,FINA
 • Nama : Tn. F.I
• Umur : 38Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Suku : Jayapura
• Agama : KP
• Pekerjaan : Nelayan
• Status : Menikah
• No.DM : 452367
• Tanggal MRS : 02/11/2018

Identitas Pasien
Anamnesa
• Riwayat Penyakit Sekarang

 Onset: ± 7 jam SMRS

 Lokasi : Anggota gerak sisi
Keluhan Utama :
Kelemahan kanan
anggota gerak sisi
 Kualitas:
kanan

 Kuantitas: Dependent total

dengan Barthel Indeks = 13
(ketergantungan sedang)
 Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura
dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan dengan nyeri
kepala. Keluhan di dapatkan secara mendadak saat pasien berada
di rumah. Awalnya, pasien sedang duduk santai dirumah tiba tiba
merasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh. Lalu pasien
merasa anggota gerak tubuh sebelah kanan menjadi kaku dan tidak
bisa digerakkan sehingga keluarga membawa pasien ke IGD.
Sehari sebelumnya pasien sudah mengeluh nyeri kepala, pusing,
pandangan kabur,muntah 1x. Keluarga mengaku pasien terlalu
• Kronologis
sering mengkonsumsi alcohol, biasanya setiap kali mengkonsumsi
lebih dari 1 botol.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Faktor yang memperingan : -
• Faktor yang memperberat : -
• Gejala penyerta: nyeri kepala (+),
muntah (+), penglihatan kabur (+)
Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
• Riwayat keluarga
Hipertensi (-) Riwayat Penyakit
tidak terkontrol social dan
ekonomi
• Riwayat  Stroke (-)
kolesterol (-)  Hipertensi (-)
• Riwayat stroke ibu kandung  Riwayat
(-) pasien merokok (+)
• Riwayat DM (-)  DM (-)
 Riwayat
• Alergi obat (-)  Asma (-)
alkohol (+)
• Status Vital

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6

 Vital Sign : Tekanan darah :

130/80mmHg
Frekuensi Nadi : 78 x/menit
 Status interna dalam batas
Respirasi : 21 x/menit normal

Temperatur : 36,78 0C

Spo2 : 98%

Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Neurologis
Saraf Kranial :
Refleks Pupil : Refleks Patologis :
Tidak Dapat Evakuasi
• RL : +/+  Balbinsky : (+/-)
• RTL : +/+  Chaddock : (+/-)
• Bulat, Isokor  Gardon : (-/-)
2mm/2mm
 Oppenheim : (+/-)
 Gonda : (-/-)
Rangsang meningeal :

 Kaku Kuduk : (-) Refleks Fisiologi :

Motorik :
 Brudzinsky I : (-/-)
 Biseps (++/++)
 Brudzinsky II : (-/-)
 Triseps (++/++)
 Kernig sign (-/-)
 Patella (++/++)
 Lasegue sign : (-/-)
 Achilles (++/++)
(2,5 xDerajat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit kepala) +
(0,1 x TD diastolik) + (3 x Ateroma) – 12
(2,5 x 0) + (2x 1) + (2 X 1) + (0,1 x 80) - (3 x 0) – 12 = 0,
menandakan meragukan

SIRIRAJ STROKE SKOR (SSS)

 Penurunan kesadaran :-
Stroke
 Nyeri kepala :+
Perdarahan
 Refleks babinsky :+

ALGORITMA GAJAH MADA

• Pemeriksaan Laboratorium Hematologi 02/11/18
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 13,8g/dl 13.3 – 16.6 g/dl
Eritrosit 5,30 3.69 – 5.46 x 106/L
Leukosit 9,63 3.37 – 8.38 x 103/L
Hematokrit 41,5 41.3– 52.1 %
Trombosit 143 140.000 – 400.000/L
DDR Negative (-)

NEUTROFIL 76,7% 39.8-70.5 %

BASOFIL 0,1% 0,3 – 1,4 %
LIMFOSIT 16, 9 % 0.3 – 1.4 %
MONOSIT 8,6% 4,3 – 10,0
EOSINOFIL 7,4% 0,6-5,4

• Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darahi 09/10/18

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

BUN 9,2 7-18
CREATININ 0,98 <= 0,95

Pemeriksaan Penunjang
CT-SCAN Kepala tanpa Kontras di RSUD Jayapura (02-11-2018)

Kesan : Perarahan intra cerebral

di hyperdens occipital kiri
sampai subcortical kiri
1
Barthel Index
Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 2
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 1
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) Kesimpulan : Ketergantungan
2 = Mandiri
Sedang
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2
Interpretasi Hasil
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
20 : Mandiri
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2 12-19 : Ketergantungan Ringan
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 9-11 : Ketergantungan Sedang
2 = Kontinensia (teratur) 5-8 : Ketergantungan Berat
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2 0-4 : Ketergantungan Total
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total 13
Daftar masalah
No Daftar Masalah
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Stroke Perdarahan intraserebral dengan TIK 02/11/2018 Tidak ada -

 Gajah mada

2 Hemiparesa dextraspastik  1 02/11/2018 Tidak ada -

3 Nyeri Kepala 1 02/11/2018 Tidak ada -

4 Pandangan kabur  1 02/11/2018 Tidak ada -

5 Muntah  1 02/11/2018 Tidak ada -

• Pasien datang diantar keluarga
dengan keluhan Hemiparesa dextra
.Selain itu pasien mengeluh cephalgia,
dizziness, pandangan kabur, vomiting.
Riwayat pasien sering mengkonsumsi
alcohol.

Resume
 • Diagnosa Klinis :
• Hemiparese dextra
• Nyeri kepala
• Muntah
• Pandangan kabur
•
• DiagnosaTopis : Intrakranial (karotis sinistra)
• Diagnosa Etiologi : Perdarahan Intra Serebral
dengan TIK (Gajah Mada score +) ec susp
aneurisme.
Diagnosa Kerja
Terapi
• Non farmakologis
• Posisi tirah baring
• Fisioterapi

• Farmakologis
• IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
• Inj.Citicolin 2x 500mg
• Inj. Antrain 3 x 1 amp
• Fenitoin 2x 100 mg
• Head up30- 45°
• Pro DSA
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
•

Prognosis