Case Based Discusion

MIOMA UTE
RI Siti Khoeronisa
20101307083

Pembimbing :
dr. Nurzarit Aya S, Sp.OG

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Identitas Pasien :
Nama penderita : Ny.SN
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuaan
No.RM : 523xxx
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gedong
Status : Menikah
Tanggal masuk : 2 November 2018
Ruang : Mawar
Anamnesis

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan terdapat
benjolan keras pada perut..
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita P1A0 usia 40 tahun,
datang dari poli kandungan RSUD
dr.H.Soewondo Kendal dengan keluhan
terdapat benjolan keras pada perut
bagian bawah saat di tekan. Pasien
mengaku bahwa benjolan muncul sejak 1
tahun yang lalu namun ukuran benjolan
semakin membesar dalam 1 bulan
terakhir. Pasien juga mengalami
penurunan berat badan secara drastis.
Sejak 1 tahun yang lalu setiap
menstruasi keluar darahnya menjadi lebih
banyak dari pada menstruasi
sebelumnya. Setiap menstruasi pasien
mengaku sangat nyeri perut, lemah, letih,
lesu dan lunglai disertai nyeri kepala.
Riwayat Haid
Riwayat Perkawinan
-Menarche : usia 15 tahun
-Siklus haid : teratur, 28 hari Pasien menikah yang pertama kali
-Lama haid : 7 hari dengan suami pertama sudah 10 tahun.
-Dismenore : (+)
Riwayat Obstetri
Riwayat KB
•P1A0
•G1 : Aterm, lahir pervaginam, Pasien pernah menggunakan KB suntik
perempuan, BB lahir 3400 gram, usia 9 setelah melahirkan anak pertama
tahun, keadaan sekarang sehat
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

•Riwayat keluhan serupa : disangkal •Riwayat hipertensi : disangkal

•Riwayat hipertensi : disangkal •Riwayat DM : disangkal
•Riwayat DM : disangkal •Riwayat penyakit paru : disangkal
•Riwayat penyakit paru : disangkal •Riwayat asma :disangkal
•Riwayat asma : disangkal •Riwayat penyakit jantung : disangkal
•Riwayat penyakit jantung : disangkal •Riwayat penyakit yang sama : disangkal
•Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya

kesehatan ditanggung oleh BPJS.
01

02

03

04

Pemeriksaan Fisik
 Status Internu
s
Keadaan umum : • Kepala : mesocephale
pasien tampak lemah • Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
Kesadaran : • Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas
composmentis cuping hidung (-)
• Telinga : normotia, discharge (-)
Tanda-tanda vital • Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
TD : 11070 mm • Tenggorokan : faring hiperemesis (-), pembesar
Hg an tonsil (-)
Nadi : 80 x/menit • Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
RR : 22 x/menit • Kulit : turgor baik, ptekiae (-)
Suhu : 36,7 0C
Jantung
• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : suara jantung I dan II murni,
reguler, suara tambahan (-)
Paru - Paru • Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra
simetris statis dan dinamis
• Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan
sinistra, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan (-/-)
Abdomen • Inspeksi : perut tampak cembung, bekas operasi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : pekak pada regio hipograstik
• Palpasi : supel, teraba massa setinggi 2 jari
dibawah umbilicus, konsistensi keras,
 Extremitas
Superior Inferior

Varises -/- -/-

Refleks fisologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Oedem -/- -/-

 Status Gineko
logi
Pemeriksaan Organ genitalia Eksterna
• Inspeksi : rambut pubis (+), bengkak(-), hiperemis (-), ulkus (-),
abses (-), flour albus (-)
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Organ genitalia Interna

VT gin :
- Vagina : dinding vagina licin, rugae (+), polip (-), massa (-)
- Servix : bentuk bulat, konsistensi kenyal, OUE tertutup, nyeri
goyang portio (-)
- Bimanual : posisi uterus tidak dapat dinilai, besar uterus setinggi
2 jari dibawah umbilicus, konsistensi padat,
- Adneksa : nyeri (-/-), massa (-/-)
- Discharge : darah (-), lendir (-), pus (-)

Inspekulo & sondase : tidak dilakukan

Pemeriksaan
Penunjang
 Laboratorium Darah Rutin
09/09/2018 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 7,1 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 25,6 (L) % 35 – 49

Leukosit 6,15 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 391 103/µL 150 – 500

APTT 29,2 detik 20 – 35

GDS 71 mg/dl < 200

 Pasien wanita P1A0 usia 40 tahun, datang dari poli kandungan
RSUD dr.H.Soewondo Kendal dengan keluhan terdapat massa

Resume pada perut setinggi 2 jari dibawah umbilikus. Konsistensi massa

keras dan tidak nyeri, disertai gejala amemia dan disminorea
saat menstruasi.

Status Internus  terdapat tanda-tanda anemia

TTV
terdapat massa pada perut 2 jari dibawah
TD : 110/70
umbilikus
Nadi : 80 x/menit
Status Ginekologi  ukuran uterus besar, fundus uteri setinggi
RR : 22 x/menit
2 jari di bawah umbilicus dengan
Suhu : 36,7 C
konsistensi padat
 Diagnosa Kerja

Pasien wanita P1A1 usia 40 tahun suspek mi

oma uteri
Penatalaksanaan
01 Rawat Inap

02 Pengawasan : KU dan Tanda Vital

03 Infus RL 20 tpm

04 Transfusi darah 2 kolf

05 Laparatomi Histerektomi
EDUKASI
• Rawat inap dan tirah baring
• Memberitahu kondisi ibu kepada keluarga
• Memberitahu kepada pasien rencana tindakan terapi yang akan dilakukan
• Memberitahu tujuan terapi yang diberikan.
Follow Up
 S O A P

2/11/18 Pasien mengeluh te KU :baik Pasien P1A0 40 ta Infus RL 20 tpm

(11.00) rdapat benjolan di p TD: 110/70 mmHg hun dengan Myom

erut bawah Nadi: 80 x/menit a Uteri Transfusi darah

RR: 22 x/menit Kolf I (13.00)

Suhu: 36,7 0C Kolf II (17.00)

Abdomen : perut tampak

cembung, terdapat mass Rencana Laparatomi hi

a sterektomi hari senin 5/

11/2018
 S O A P

3/11/18 Pasien mengeluh terdapat KU :baik Pasien P1A0 40 tahun Infus RL 20 tpm

(08.00) benjolan di perut bawah, TD: 120/80 mmHg dengan Myoma Uteri Cek DR :

badan lemas Nadi: 80 x/menit Hb : 8,4

RR: 22 x/menit Ht : 29,6

Suhu: 36,7 0C L : 6,9

Abdomen : perut tampak cembu Tr : 382

ng, terdapat massa Transfusi 2 Kolf

Kolf I pre-op

Kolf II post-op

Rencana Laparatomi histerekt

omi hari senin 5/11/2018

 S O A P

4/11/18 Pasien mengeluh terd KU :baik Pasien P1A0 40 tah Infus RL 20 tpm

(08.00) apat benjolan di perut TD: 120/80 mmHg un dengan Myoma

bawah Nadi: 80 x/menit Uteri Transfusi darah

RR: 22 x/menit Kolf I (17.30)

Suhu: 36,7 0C

Abdomen : perut tampak ce Rencana Laparatomi histe

mbung, terdapat massa rektomi hari senin 5/11/20

18
 S O A P

5/11/18 Pasien mengeluh terd KU :baik Pasien P1A0 40 tah Infus RL 20 tpm

(08.00) apat benjolan di perut TD: 120/80 mmHg un dengan Myoma

bawah Nadi: 80 x/menit Uteri Laparatomi histerektomi

RR: 22 x/menit

Suhu: 36,7 0C

Abdomen : perut tampak ce

mbung, terdapat massa

 S O A P

5/11/18 Pasien mengeluh nyer KU :baik Pasien P1A0 40 tah Infus RL 20 tpm

(16.00) i pada bekas oprasi TD: 120/80 mmHg un dengan Myoma

Nadi: 80 x/menit Uteri Head Up 24 jam

RR: 22 x/menit Ketorolac 3x30 mg iv

Suhu: 36,7 0C

Abdomen : perut terdapat pe

rban bekas oprasi

TERIMAKASIH