Moh.

Supriatna, Yusrina Istanti

 Konsep dasar
 Total body water (TBW), kompartemen cairan dan
volume sirkulasi efektif
 Kebutuhan cairan dan elektrolit
 Problem osmolalitas
 hiponatremia, hipernatremia
• Cairan : komponen terbesar tubuh  persentase terhadap BB terus
berubah sesuai umur
Total cairan tubuh
Umur
terhadap berat badan (%)
Fetus 90
Bayi prematur 80
Bayi aterm 70 -75
Anak 65 - 70
Dewasa 60
20 – 39 tahun
Pria 60
Wanita 50
40 – 59 tahun
Pria 55
Wanita 47
  Mengukur TBW secara pasti ?
 Mengukur perubahan TBW?

Following the patient’s weight is

the simplest and most effective way to
monitor fluid balance
 Intraseluler:
40% BB 2/3 TBW

TBW
2/3 TBW

Intersisiel Plasma
15% BB 5% BB 1/3 TBW
¾ ECF ¼ ECF
• Secara fungsional cairan tubuh  2 kompartemen, dipisahkan
oleh membran semipermeabel
% terhadap berat Volume (Liter )
badan
Cairan Intraseluler ( CIS ) 40 28
Cairan Ekstraseluler ( CES ) 20 14
Interstitial ( 15 ) ( 11 )
Intravaskuler (5) (3)
Total cairan tubuh 60 42

Keterangan : untuk laki – laki, BB 70 kg

 Fisiologi Cairan……….
Distribusi Elektrolit

Differences in composition of intracellular and extracellular fluids

7
 Kompartemen cairan  dinamis !!!
 Pergerakan antar kompartemen 
tercapai equilibrium
 Ditentukan oleh:
› Gradient difusi
› Tekanan osmotik
› Aktivitas pompa
 Bila terdapat beda konsentrasi antar 2
kompartemen  cairan bergerak dari cairan
konsentrasi <  > “OSMOSIS”
 Besar tekanan untuk melawan osmosis  “tekanan
osmotik”
 Jumlah total partikel dalam cairan yang
menyebabkan osmosis  OSMOL

Osmolaritas  Osmol/L air

Osmolalitas  Osmol/kg air

Tonisitas : gradien tekanan osmotik antar 2 kompartemen

NaCl 0,9% NaCl 0,45% NaCl 3%

(308 mOsm/L) (154 mOsm/L) (1030 mOsm/L)
 Adalah bagian dari ECF yang bertugas
menjamin perfusi jaringan
 Adequate effective circulating volume MUST
be maintained ALL TIMES
 Dapat berkurang pada:
› Volume loss
 Muntah, diare, luka bakar, perdarahan, drain
› Volume normal atau bahkan meningkat
 Disfungsi otot jantung, disfungsi hati
 Volume /tekanan darah ↓

Terdeteksi baroreseptor dan makula densa

Sel juxtaglomeruler
Angiotensinogen

renin

Angiotensin I

Angiotensin II

aldosteron vasopresin vasokonstriksi Rasa haus

Reabsorbsi Na ↑↑ Volume dan

Sekresi K ↑ tekanan darah ↑
Di tubulus distal
Kation utama yang berperan dalam pengaturan volume dan tekanan darah

Hormon Sumber Sekresi Efek

Aldosterone Kelenjar adrenal  Reabsorpsi natrium di

tubulus ginjal
Atrial Natriuretic Jantung Menghambat sistem
Peptide ( ANP ) renin angiotensin,
menghambat sekresi
aldosteron dari kelenjar
adrenal, ekskresi
natrium ke dalam urin
 K+ : Kation utama cairan intrasel  berperan dalam
menjaga resting potential membrane sel
 Cairan intrasel mengandung 98% K total (140-150
mEq/L), sisanya 2% terdapat di cairan ekstraseluler
(3,5-5,5 mEq/L)  kadar K+ plasma tidak
mencerminkan kadar K total
 Regulasi K+ diatur oleh :
› Faktor renal
› Faktor non-renal : insulin, katekolamin, asam basa
 Kebutuhan maintenance / rumat  Cairan yang
dibutuhkan untuk mengganti “daily loss” (IWL,
urine, feses)

Kebutuhan cairan: Kebutuhan elektrolit:

 Dihitung berdasar
energy expenditure:   Dihitung berdasar
1 kcal = 1 ml kebutuhan
kebutuhan air metabolik
 Holliday Segar
(Pediatrics. 1957)  Sesuai kebutuhan air
 Usia 1 hari = 50 ml /kg/hari
 Usia 2 hari = 75 ml /kg/hari
 Usia  3 hari = 100 ml/kg/hari
 < 10 kg = 100 ml/kg/hari
 10 – 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/hari utk setiap kg di atas 10
 > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/hari utk setiap kg di atas 20

 Pasien-2 dg kesulitan kompensasi (kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan

perhitungan ketat/titrasi.

Kebutuhan Elektrolit
 Sodium = 2 - 4 mEq/100 ml H2O/day.
 Potassium = 1 - 2 mEq/100 ml H2O/day.
 Chloride = 2 - 4 mEq/100 ml H2O/day.
16
 Persamaan-2 tsb didasarkan pada ASUMSI, yaitu :
 Rata-rata kehilangan cairan insensible.
 Rata-rata energy expenditure dan metabolisme.
 Rata-rata kehilangan cairan melalui produksi urin.
 Dianggap tdk ada kehilangan cairan & elektrolit dari
tempat lain.
 Fungsi ginjal dianggap normal.

 Pada pasien-2 yg dirawat sering tdpt abnormalitas dari

asumsi-asumsi di atas,

Tatalaksana cairan
harus berdasar keadaan klinis penderita

17
 TATALAKSANA CAIRAN

Tujuan :
1. Menggantikan volume sirkulasi efektif (volume replacement):
― Jenis cairan : koloid, kristaloid
― Indikasi : perdarahan, kehilangan plasma
― Target : ruang intravaskuler

2. Menggantikan cairan tubuh (fluid replacement):

― Jenis cairan : kristaloid
― Indikasi : dehidrasi, rumatan
― Target : ruang interstisial dan jaringan

18
 Tatalaksana …..……….

 Tujuan awal:
mengembalikan volume siskulasi efektif yang
adekuat.

 Status dehidrasi (kehilangan air & natrium):

Hipo-natremik, Iso-natremik, Hiper-natremik.

Ringan Sedang Berat

Penurunan BB 5% 10% 15%
Turgor   
Selaput lender Kering sangat kering pecah-pecah
Warna kulit Pucat Kelabu Mottled
Urine Oliguri ringan Oliguri Oliguri berat
Tekanan darah Normal  normal Turun
Nadi   

19
 Tatalaksana …..……….
Distribusi cairan pada terapi cairan
Dextrose 5%

RL, NaCl 0.9%

40% 15% 5%
Koloid:
-Darah
Intra
Intrasel Interstisiel -Plasma
Vaskuler
-Plasma ekspander

+ 4 L Kristaloid + 4 L Koloid

+ 4 L Dekstrose

20
 Tatalaksana …..……….

Perkiraan kehilangan cairan:

 Berat badan :
Perubahan BB yg cepat  perubahan cairan tubuh total.
 Anamnesis :
 Kehilangan cairan
 Masukan cairan
 Produksi urin
 Pemeriksaan fisik : mental, TD, N, HR, mukosa, turgor,
warna kulit, perabaan perifer, CRT.
 Laboratorium : kimia serum, HCT, urin lengkap.

21
 Tatalaksana …..……….

 Sebelum volume sirkulasi efektif tercapai:

 Jenis cairan : isotonis.
• Kehilangan cairan : RL, RA, NaCl 0,9%.
• Perpindahan cairan : koloid, albumin.
• Perdarahan : darah.
 Jumlah cairan : sesuai terapi syok.

22
 Tatalaksana …..……….

 Setelah volume sirkulasi efektif tercapai:

 Sisa defisit (air maupun elektrolitnya):

- Volume : Bandingkan BB dengan sebelum sakit.
Hitung jumlah cairan resusitasi.
- Natrium : Bila hiponatremia, hitung defisit Na.
- Air : Bila hipernatremia, hitung defisit air.

 Ongoing losses : Volume & elektrolitnya.

 Kebutuhan rumatan:
Air & elektrolit (kondisi yang me/me kebutuhan).

23
 Tatalaksana …..……….

 Jmlh semua kebutuhan air & elektrolit dari sisa defisit,

ongoing losses,& kebutuhan rumatan.
 Tentukan jenis cairan berdasar jmlh total air & elektrolit
yang diperlukan & kalori 24 jam.
 Pertimbangkan kondisi klinis spt kelainan jantung & ginjal.

Kebutuhan Harian Air (ml) Natrium (mEq)

1. Rumatan
2. Defisit
3. Pengeluaran yg sedang terjadi
Total
o Kurangi cairan resusitasi

24
 Tatalaksana …..……….

Masalah Osmolaritas

 Kadar Na : 130 -150 mEq/L.

 Setelah volume sirkulasi efektif teratasi:

Sisa defisit diberi cairan yang mengandung
elektrolit sesuai kebutuhan rumatannya.

25
 Hitung defisit :
 Air dan Na
 Hitung rumatan :
 Air dan Na
 Asumsi :
 Isonatremik–isotonik ≈ 140 mEq Na/L H2O
 Tatalaksana Dehidrasi Iso-Natremik……….

Contoh

Dehidrasi 10%: (BB  : 5 kg  4.5 kg)

Defisit air : 500 ml
Defisit Na : 500 ml x 140 mEq/L = 70 mEq
Rumatan air : 5 (kg) x 100 mL/kg = 500 ml
Rumatan Na : 5 (kg) x 3 mEq/kg = 15 mEq
Total air/24 jam = 500 + 500 = 1000 ml
Total Na/24 jam = 70 + 15 = 85 mEq
Cairan yang sesuai adalah D5 ½NS
 Natrium serum < 130 mEq/L.
 Biasanya karena jumlah air yang berlebih, dari pada
karena jumlah natriumnya yang rendah.
 Biasanya gejala timbul bila Na < 120 mEq/L.
 Penghitungan defisit natrium:
TBW (L) x [Na diharap (mEq/L) – Na skrg (mEq/L)]
Gunakan 135 mEq/L sbg harga normal.
 Perlu penentuan status cairan pasien untuk membantu
klarifikasi penyebab hiponatremi.

28
 Hipo-Natremik……….

Assessment of volume status

Hypovolemia Euvolemia (no edema) Hypervolemia

• Total body water  • Total body water  • Total body water 
• Total body sodium  • Total body sodium ←  • Total body sodium 

UNa > 20 UNa < 20 UNa > 20 UNa > 20 UNa < 20

Extrarenal losses Glucocorticoid Acute or

Vomiting, Diarrhea, deficiency, chronic renal
Third spacing of fluids, Hypothyroidism, Stress, failure
Burns, Pancreatitis, Drugs, SIADH
Trauma
Tx: Restriksi air.
Tx: Penambahan
volume &
penggantian defisit Nephrotic
natrium. syndrome,
Cirrhosis,
Cardiac failure
Renal losses
Diuretic excess, Mineralocorticoid
deficiency, Salt-losing deficiency, Tx: Membuat
Bicarbonaturia with renal tubular acidosis keseimbangan
and metabolic alkalosis, Ketonuria, Osmotic volu-me sirkulasi
diuresis efektif dg restriksi
Na & air.
Tx: Penggantian air & natrium yang
adekuat, terapi hormonal bila ada indikasi.
 Dehidrasi Hipo-Natremik……….

 Hitung jumlah natrium :

 Hiponatremia  Isonatremia
 Selanjutnya :
 Sesuai Dehidrasi Iso-Natremia
 Tatalaksana Dehidrasi Hipo-Natremik……….

Contoh

Dehidrasi 10% (BB: 5 kg  4.5 kg) Na 125 mE/L

Jumlah Na: hiponatremia  isonatremia
 Na = (Na diharap – Na skrg) x TBW mEq.
 Na = (135-125) x 0.6 x 5 = 30 mEq.

Defisit air : 500 ml

Defisit Na : 500 ml x 140 mEq/L = 70 mEq
Rumatan air : 5 (kg) x 100 ml/kg = 500 ml
Rumatan Na : 5 kg x 3 mEq/kg Na = 15 mEq

Total air/24 jam = 500 + 500 = 1000 ml

Total Na/24 jam = 30 + 70 + 15 = 115 mEq
 Natrium serum > 150 mEq/L.
 Biasanya karena relatif defisiensi air (Na-nya
normal).
 Bisa terjadi karena hilang banyak air, atau hilang
air & Na yang lebih encer (lebih hipotonis) dari
serum.
 Hampir tidak pernah terjadi pada pasien dengan
sistem pengatur osmolaritas serumnya normal.
 Rehidrasi pada dehidrasi hiperosmotik harus
perlahan, kecuali bila simtomatik atau Na >180
mEq/L (perlu pe Na hingga 175-180 mEq/L
dengan cepat).
32
 Hiper-Natremik……….

 Selanjutnya cairan rehidrasi harus diberikan

dengan memperhitungkan free water deficit sesuai
rumus:

Na yg diukur (mEq/L)
X TBW (L) - TBW (L)
Na yg diharap (mEq/L)

 Gunakan 145 mEq/L untuk natrium yang

diharapkan.
 Evaluasi status cairan pada hipernatremi, sbb:

33
 Hiper-Natremik……….
Assessment of volume status

Hypovolemia Euvolemia (no edema) Hypervolemia

• Total body water  • Total body water  • Total body water 
• Total body sodium  • Total body sodium ←  • Total body sodium 

UNa > 20 UNa < 20 UNa variable UNa > 20

Extrarenal losses Extrarenal losses

Excessive sweating Insensible losses
Burns Respiratory
Diarrhea Dermal
Fistulas
Renal losses Sodium gains
Diabetes Primary, Hyperaldosteronism,
Renal losses
Insipidus Cushing’s syndrome,
Osmotic or loop diuretic Hypertonic dialysis,
Postobstruction Hypodipsia Hypertonic sodium
Intrinsic renal disease bicarbonate, Sodium
chloride tablets

Tx= Tambahkan volume, sesuaikan osmolalitas dg

hati2. Bila mungkin, biarkan mekanisme tubuh Tx: Keluarkan Na dg diuretik,
ganti air. Pertimbangkan
sendiri melakukan regulasi. Hipernatremi berat
dialisis utk kasus hipernatremi
atau kronis perlu koreksi perlahan (<10-15
dan kelebihan cairan berat.
mEq/L/hari).
34
 Dehidrasi hipernatremik
 Hitung jumlah air
 Hipernatremia  isonatremia
 Selanjutnya
 Sesuai Dehidrasi Iso-Natremia
 Tatalaksana Dehidrasi Hiper-Natremik……….

Contoh
Dehidrasi 10% (BB: 5 kg  4.5 kg) Na 170 mE/L
Jumlah air : hipernatremia  isonatremia = X
(X + TBW) x Na diharap = TBW x Na skrg
X = [(Na skrg/Na diharap) x TBW] – (TBW) ml
X = [(170/145) x (0.6x4.5)] – (0.6x4.5) = 465 ml
Defisit air : 500 ml
Defisit Na : 500 – 465 = 35 mL (≈ cairan tubuh)
: 35 ml x 140 mEq/L = 5 mEq
 Tatalaksana Dehidrasi Hiper-Natremik……….

Rumatan air : 5 (kg) x 100 ml/kg = 500 ml

Rumatan Na : 5 (kg) x 3 mEq/kg = 15 mEql
Jumlah air/24 jam = 500 + 500 ml = 1000 ml
Jumlah Na/24 jam = 5 + 15 mEq = 20 mEq

Hati-hati: Dehidrasi sel  edema sel (otak)

Koreksi dalam 48 jam
Air = (2 x rumatan) + (1 x defisit)
= (2 x 500) + (1 x 500) = 1500 ml
Na = (2 x rumatan) + (1 x defisit)
= (2 x 15) + (1 x 5) = 35 mEq
 Cairan Intravena

Dextrose Na+ Cl- Osmolarity Oncotic P

Fluid
(g/dL) (mEq/L) (mEq/L) (mosmol/L) (mmHg)
Dextrose 5% 50 278

Crystalloids
Dextrose 5% + NaCl 0.45% 50 77 77 405
Dextrose 5% in Ringer’s 50 130 109 525
RL/ Asering 130 109 275
NaCl 0.45% 77 77 154
NaCl 0.9% 154 154 308
NaCl 0.3% 513 513 1026
Manitol 20% 1098
Colloids
Plasma 295 21
Albumin 5% 290 19
Kanji heta 6% in NaCl 0.9% 154 154 ~310 31
40 Dextran 10% in NaCl 0.9% 154 154 ~310 169
70 Dextran 6% in NaCl 0.9% 154 154 ~310 19

38
Compositions of Common Parenteral Fluid Solutions
Concentration Ionic Concentration ( mEq / L ) Calculated
Solution Solute OsmolaIity
( g / 100 ml ) pH [Na+] [K+] [Ca + +] [Cl-] [Lactate]
( mOsm / L )
Dextrose in water
5% Glucose 5 4.7 - - - - - 250
10% Glucose 10 4.6 - - - - - 505
Saline
0.45% ( hypotonic ) NaCl 0.45 5.3 77 - - 77 - 155
0.90% ( isotonic ) NaCl 0.9 5.3 154 - - 154 - 310
Dextrose in saline
2.5% in 0.45% Glucose 2.5 4.9 77 - - 77 - 280
NaCl 0.45
5.0% in 0.20% Glucose 5.0 4.6 34 - - 34 - 320
NaCl 0.20
5.0% in 0.45% Glucose 5.0 4.6 77 - - 77 - 405
NaCl 0.45
5.0% in 0.90% Glucose 5.0 4.6 154 - - 154 - 560
NaCl 0.90
Polyionic
Lactated Ringer’s ( RL ) Lactate 0.31 6.3 130 4 3 109 28 275
NaCl 0.60
KCl 0.03
CaCl 2 0.02
Dextrose 5% in Polyionic
2.5% in 1/2 RL Glucose 2.5 5.1 65 2 1.5 54 14 265
Lactate 0.155
NaCl 0.30
KCl 0.015
CaCl 2 0.01
4.0% in modified RL Glucose 4.0 5.0 26 0.8 0.5 22 5.5 280
Lactate 0.062
NaCl 0.12
KCl 0.006
CaCl 2 0.004
5.0% in RL Glucose 5.0 4.7 130 4 3 109 28 515
Lactate 0.31
NaCl 0.60
KCl 0.03
CaCl 2 0.02

5.0% albumin Albumin 5.0 6.9 154 1 154 - 310

( Plasmanate ) NaCl 0.9
39
 Klasifikasi cairan balanced dan unbalanced

Classification of some fluid expanders according to sodium and chloride concentration

Fluids Sodium (meq/l) Chlore (meq/l) Other anions (meq/l)
Cairan Natrium (meq/l) Klorida (meq/l) Anion lain (meq/l)
Crystalloids
~ Unbalanced
* NaCl 0,9% 154 154
* NaCl 3% 510 510
* NaCl 7,5% 1275 1275
~ Balanced
* Ringer Lactate 130 111 Lactate (20meq/l)
* Plasmalyte 140 98 Acetate (27meq/l)+
Gluconate (23meq/l)
Colloids
~ Unbalanced
* HES 154 154
* Albumin 4% 145 145
* Albumin 5% 158 150
* Gelatins
- Haemacel® 145 145
~ Balanced
* Dextran 0 0
* Gelatins
- Gelafusine® 154 120
- Plasmion® 150 100 Lactate (30meq/l)
Mixture (HES 6% + Crystalloid)
~ Unbalanced
* Hespan® 154 154
~ Balanced
* Hextend® 143 124 Lactate (28meq/l)

40
41