Laporan Jaga

25 Mei 2017
Identitas
Nama : Katinem binti Katijo
DOB : 1 Juli 1965 (51 tahun)
Alamat : Bumi Agung, Kec. Lempung, Kab. OKI
No. Rekmed : 1007642
Suku : Sumatera
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
MRS : 25 Mei 2017 (03.00 WIB)
Ruangan : P1
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran perlahan sejak 1 hari yang lalu.
Primary Survey
Airway
Clear
Breathing
RR 27 x/m.
Work of breathing: gasping (+), retraksi (+) SpO2 = 100%
Circulation
HR 150 x/m, nadi teraba lemah, sinus rhytim, reguler.
TD 100/60 mmHg. (MAP: 73)
Disability
GCS 7: E2M2V3
Pupil bulat, isokor, RC (+/+)
Environment
Suhu 36,8oC
Tatalaksana
• Head up 30o
• Suction
• Intubasi dengan ETT no 7,5.
• Bagging manual dengan Jackson Rieggs O2 10 L/menit.
• Resusitasi cairan 30 mL/kgBB/ jam, target MAP > 65.
• Pasang CVC
• Monitor kesadaran dan vital sign.
• Cek darah rutin, darah kimia, AGD, elektrolit dan laktat.
Secondary Survey - History
Allergy
Tidak ada.
Medication
Tidak ada.
Past illness
Operasi tumor usus (+) 2 bulan yang lalu, hipertensi (-),
kencing manis (-) sakit jantung (-), sakit ginjal (-), stroke (-),
merokok (-), alkohol (-).
Last meal
Pasien terakhir kali makan 6 jam yang lalu.
Event
Tidak ada.
Riwayat Perjalanan Penyakit

±1 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran secara

perlahan, pasien sulit dibangunkan, setelah sebelumnya nyeri
perut dan muntah-muntah. Sesak (+), berdebar (-), nyeri dada
(-), isi muntahan apa yang dimakan. Demam (+) naik turun,
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kejang (-), sakit kepala (-).
Pasien berobat ke klinik di Kecamatan Lempuing Jaya,
Kabupaten OKI pada tanggal 24 Mei 2017 pukul 22.00 WIB
dengan keluhan penurunan kesadaran disertai nyeri tekan
pada seluruh lapangan perut. GCS 9 (E2M4V3), TD 70/50
mmHg, nadi 100x/menit, RR 32x/menit dan suhu 39,1oC.
Diberikan terapi oksigenasi 3 L/m, IVFD RL gtt xx, paracetamol
50 cc dan kateter no 18. Pasien tiba di IGD RSMH pada tanggal
25 Mei 2017 pukul 03.00 WIB.
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Nafas cuping hidung (-)
Leher
JVP (5-2) cmH2O
Thorax
I : Jejas (-), ictus cordis tidak tampak.
P: Ictus cordis tidak teraba, stem fremitus normal.
P: Sonor di kedua lapang paru.
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-), BJ normal,
murmur (-), gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
I : Datar
P: Distensi (+), nyeri tekan (+), defans muscular (+), hepar
dan lien sulit dinilai.
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas
Edema (-)
Pemeriksaan Laboratorium
25 Mei 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hb 8,4 11,4 – 15,0 g/dL
WBC 24.900 4,73 – 10,89.103/mm3
Ht 26 35 – 45%
PLT 462.000 189 – 436.103/μL
Diff count
Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 1–6
Netrofil 88 50 – 70
Limfosit 8 20 – 40
Monosit 4 2–8
Ureum 100 16,6 – 48,5 mg/dL
Kreatinin 0,63 0,50 – 0,90 mg/dL
PT 16,6
APTT 30,5
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Na 135 135 – 155 mEq/dL
K 2,6 3,5 – 5,5 mEq/dL
Cl 96 96 – 106 mmol/L
Ca 6,7 8,8 – 10,2 mg/dL
SGOT 50
SGPT 13
Albumin 1,9
pH 7,389 7,35 – 7,45
PCO2 55,1 35 - 45
PaO2 119,3
HCO3 33,6 22 - 26
Kelebihan basa (BE) 8,4 - 2 - +2
PF ratio 149,1
Laktat 4,9
Diagnosis
Ancaman gagal napas ec sepsis ec susp. peritonitis + post
laparotomi eksplorasi a.i tumor intra abdomen.
Tatalaksana
• Meropenem 1 gram tiap 8 jam IV.
• Paracetamol 1 gram tiap 8 jam IV.
• Omeprazole 40 mg tiap 24 jam IV.
• Injeksi midazolam 2 mg/jam.
• Assesment TS bedah.
• Transfusi PRC dengan target Hb ≥ 10 g/dL.
• Koreksi hipokalemia dgn KCl 25 mEq dalam NaCl 0,9% 100 cc.
• Koreksi hipokalsemia dgn Ca glukonas 2 gram.
• Koreksi albumin.
• Rencana rontgen thorax.
Follow Up
(25 Mei 2017 pukul 10.00 WIB)
S : Belum dapat dinilai.
O : GCS E1M1VT, pupil isokor 3 mm/3 mm
TD 103/72 mmHg, HR 132 x/m, reguler, isi dan tegangan
cukup, RR: bagging, SpO2 100%, O2 NRM 10 L/m.
Abdomen: distensi (+)
A : Sepsis ec peritonitis + post laparatomi eksplorasi a.i.
tumor intraabdomen.
P : Informed consent keluarga pasien perburukan.
Terapi dilanjutkan.
Terima Kasih