Jurnal Reading

“Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Concise Review with a

Comprehensive Summary of Therapeutic Interventions Emphasizing Supportive Measure”

Pembimbing: Dr. Teguh Aly’ansyah, M.Ked (DV), Sp.DV

Nama Penyaji: Andreas Theo Yudapratama

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN
RS ABDUL AZIZ SINGKAWANG
2018
 Pengantar

• Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis (SJS/TEN): Reaksi akut yang

mengancam jiwa yang dikarakteristikkan dengan nekrosis ekstensif dan pelepasan
epidermis
• Sering terjadi sebagai reaksi hipersensitivitas karena obat. Jarang disebabkan karena infeksi
 Sejarah

• SJS pertama kali ditemukan oleh AM Stevens dan FC Johnson pada tahun 1922

• Kasus yang mereka temukan adalah pada dua pasien anak dengan demam,
stomatitis dan ophtalmia
 Klasifikasi

• SJS, overlap SJS/TEN dan TEN

merupakan bagian dari satu
spectrum penyakit
• Ketiganya dibedakan
berdasarkan luas permukaan
kulit yang mengalami pelepasan
epidermis
 Manifestasi Klinis

• UKK Makula eritematosa atau purpurik, lesi target atipikal, bulla, erosi dan ulkus
• Bulla menunjukkan Nikolsky sign positif: Terlepasnya kulit bagian atas dari lapisan
bawah ketika sedikit digosok
• Adanya keterlibatan mukosa (80% kasus) paling sering di mulut. Bisa juga didaerah lain
seperti mata, genitalia dan mukosa anus
• Gejala sistemik dapat muncul 1-3 hari sebelum lesi pada kulit muncul. Gejalanya
meliputi nyeri pada kulit, mata dan membran mukus lainnya, nyeri kepala, rhinitis,
malaise, sakit tenggorokan, batuk dan mialgia
 SCORTEN Score
• Untuk memprediksi prognosis dan tingkat
keparahan penyakit
• Faktor resiko: (1) Usia diatas 40 tahun, (2)
Keganasan, (3) TBSA >10%, (4) Nadi
>120x, (5) BUN >28mg/dL, (6) Serum
glukosa >250mg/dL, (7) Serum
bikarbonat <20mEq/L
• Paling akurat bila diperiksa pada hari
pertama dan ketiga setelah dirawat di
rumah sakit
 Patogenesis (1)

• Penyebab terjadinya SJS/TEN bergantung pada struktur obat dan faktor genetika dari
host
• Roujeau 1987 menemukan ada molekul HLA spesifik untuk obat tertentu pada etnis
dan populasi tertentu
• HLA-B*12= TEN karena oxicam dan sulfonamide pada orang eropa
• HLA-B*58:01= SJS/TEN karena Allopurinol
• HLA-B*15:08, HLA-B*15:11, HLA-B*15:18= SJS/TEN karena carbamazepine
• HLA-B*51:01= SJS/TEN karena phenobarbital
 Patogenesis (2)

Delayed Hypersensitivity
• SJS/TEN merupakan reaksi hipersensitivitas tipe 4 (seluler)
• Obat atau kompleks obat-peptide dikenali oleh reseptor sel T  Aktivasi CD8+ dan sel
NK  Pelepasan sitokin seperti TNF alpha dan interferon gamma  Reaksi inflamasi
 Patogenesis (3)

Fas Ligand (FasL)

• Merupakan molekul sitotoksik
• FasL disekresikan dalam jumlah tinggi oleh sel PMN ketika diinduksi oleh obat pada
pasien SJS/TEN
 Patogenesis (4)

Perforin dan Granzyme B

• Berperan dalam sitotoksisitas pada SJS/TEN
• Inhibisi dari perforin dan granzyme B menurunkan sitotoksisitas
 Patogenesis (5)

Granulysin
• Merupakan mediator kunci pada kematian keratinosit pada SJS/TEN
• Sitokin paling banyak yang diekspresikan oleh CD8+ dan sel NK
• Bila disuntikkan pada tikus, dapat memicu ruam kulit seperti yang terlihat pada pasien
SJS/TEN
• Penurunan jumlah granulysin menyebabkan penurunan sitotoksisitas
 Tatalaksana (1)

Terapi suportif
• Identifikasi dan penghentian obat pemicu
SJS/TEN
• Pasien disarankan dirawat pada ICU
bagian luka bakar dengan fokus
monitoring jalan nafas, fungsil ginjal,
keseimbangan cairan dan elektrolit, nutrisi,
permukaan kulit dan mata, manajemen
nyeri dan pencegahan infeksi
 Tatalaksana (2)

Penanganan Luka
• Debridement luka atau biarkan kulit yang terkelupas untuk menjadi dressing biologis
(antishear wound care)
• Kedua metode diatas masih menjadi perdebatan, namun kedua metode tersebut
ditemukan memiliki efek terhadap angka kehidupan dan laju reepitelisasi yang sama
 Tatalaksana (3)

Nutrisi dan Cairan

• Cairan yang dibutuhkan= 0,7ml/kgBB/%TBSA

• Human albumin 5%= 1ml/kgBB/%TBSA

• Dititrasi untuk menjaga urine output sebesar 0,5-1ml/kgBB/jam

 Tatalaksana (4)

Konsultasi
• Konsultasi ke dermatologis
• Konsultasi ke ophthalmologis
• Konsultasi ke urologis
 Terapi Adjuvant (1)

Kortikosteroid Sistemik
• Dapat meningkatkan resiko infeksi, komplikasi dan angka mortalitas yang lebih tinggi
menurut SCORTEN scale
• Tidak lebih efektif dari terapi suportif
• Tidak disarankan untuk terapi adjuvant tunggal
 Terapi Adjuvant (2)

Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

• Paling sering digunakan untuk kasus SJS/TEN yang parah
• Namun data mengenai IVIG masih ambigu
• Beberapa laporan kasus mengatakan ada perbaikan angka kehidupan pada pasien
SJS/TEN yang diberi IVIG
• Penggunaan IVIG bila dibandingkan dengan terapi suportif saja tidak menunjukkan
adanya perbedaan bermakna dari angka kehidupan
• IVIG dapat digunakan untuk SJS/TEN, namun terapi suportif harus tetap diberikan
 Terapi Adjuvant (3)

Inhibitor TNF alpha

• Contoh obat: Etanercept dan infliximab
• TNF inhibitor ditemukan dapat memperlambat proses pelepasan kulit dan menginduksi
re-epitelisasi
• Ditemukan dapat meningkatkan angka kehidupan menurut SCORTEN scale
 Terapi Adjuvant (4)

Cyclosporine A
• Dengan dosis 3-5mg/kgBB/hari dapat melambatkan progresi SJS/TEN
• Ditemukan dapat meningkatkan angka kehidupan menurut SCORTEN scale
• Bila dibandingkan dengan terapi suportif, tidak ada perbedaan bermakna dari angka
kehidupan pasien
 Terapi Adjuvant (5)

Terapi kombinasi
• Dibandingkan antara kombinasi terapi IVIG dan kortikosteroid, IVIG saja dan
kortikosteroid saja
• Hasil dari perbandingan tersebut adalah tidak ada perbedaan signifikan dari angka
kehidupan pasien
• Kombinasi infliximab dan IVIG dosis tinggi serta bolus metilprednisolon selama 5 hari
berhasil menyembuhkan pasien wanita 74 tahun dengan TEN akibat cotrimoxazole
• Masih diperlukan penelitian lebih lanjut
 Terapi Adjuvant (6)

Plasmapheresis
• Laporan kasus tahun 1985-2002 ditemukan efektif untuk pasien SJS/TEN
• Namun secara statistik tidak ditemukan adanya peningkatan bermakna dari angka
kehidupan, re-epitelisasi dan tidak mengurangi lama rawat inap
 Kesimpulan

• Sampai sekarang belum ada regimen terapetik aktif yang definitive untuk SJS/TEN
• Terapi suportif dan identifikasi serta penghentian obat penyebab SJS/TEN merupakan
tatalaksana yang terpenting
• Terapi adjuvant inhibitor TNF alpha dan cyclosporine A menunjukkan hasil yang
menjanjikan
Terima Kasih