S E O R A N G L A K I - L A K I D ATA N G

DENGAN KELUHAN SESAK

B E R TA M B A H H E B AT S E J A K ± 1
HARI SMRS

LAPORAN KASUS
OUTLINE
P E N DA H U L UA N
LAPORAN KASUS
ANALISIS KASUS
PENDAHULUAN
TUBERKULOSIS PARU

• TB Paru merupakan penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteri BTA Mycobacterium
tuberculosis.
• Kuman TB dapat menyerang parenkim paru (TB paru) dan juga dapat menyerang organ tubuh
lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya.
• Indonesia adalah negara dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah Tiongkok dan India.
Jumlah kasus baru TB paru BTA positif tahun 2016 di Indonesia adalah 156.723 jiwa yang
tersebar di seluruh provinsi.
• Insidensi TB paru juga semakin meningkat seiring meningkatnya kejadian HIV-AIDS.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Kadiono bin Kadim
Usia : 25 Januari 1963 / 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln Gotong Royong No. 547, Kel. Sukodadi, Kec. Sukarami, Palembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir Angkot
Pendidikan Terakhir : SD
MRS : 7 Maret 2018
Nomor rekam medik : RD 18004777
ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Sesak bertambah hebat sejak ± Badan lemas
1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1,5 bulan SMRS pasien batuk berdahak warna kuning, konsistensi dahak encer
dan jumlahnya kira-kira ½ sendok makan sekali batuk. Batuk berdarah disangkal,
nyeri dada kanan ketika batuk (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+),
demam menggigil (+), keringat malam tanpa aktivitas (+). Nyeri dada kanan
seperti ditusuk dan tidak menjalar. Penurunan berat badan (+) dalam 1 minggu ±
6 kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat di poli rawat jalan RS
Myria, dilakukan rӧntgen thorax kemudian dikatakan ada cairan di paru kanan dan
TB paru. Pasien diberi obat yang harus diminum selama 6 bulan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 minggu SMRS pasien sesak. Sesak tidak dipengaruhi emosi dan cuaca. Sesak
timbul setelah berjalan, misal dari kamar ke WC. Sesak tetap dirasakan ketika
istirahat, namun berkurang apabila pasien berbaring ke sisi kanan dan duduk
condong ke depan. Pasien masih mengeluh batuk berdahak encer berwarna putih
kira-kira ½ sendok makan sekali batuk.
IDENTITAS PASIEN

1 hari SMRS pasien merasakan sesak bertambah hebat. Pasien juga

merasa badan menjadi lemas. Pasien lalu dibawa keluarga ke IGD RS
Ar Rasyid, kemudian pasien dirujuk ke RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit kencing manis (+), sejak 7 tahun makan obat glibenklamid
• Riwayat penyakit TB 1,5 tahun yang lalu, putus minum obat (hanya 3 hari)
• Riwayat minum obat herbal (kapsul) untuk mengobati TB paru
• Riwayat minum OAT 3 tab sudah 1 minggu SMRS
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat sakit paru disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit tumor disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat TB disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, PEKERJAAN
DAN KEBIASAAN
• Pasien adalah seorang supir angkot
• Pasien mulai merokok sejak tahun 1980an hingga tahun 1998, sehari 3 batang
• Pasien menyangkal memiliki riwayat kontak dengan orang yang batuk lama
PEMERIKSAAN FISIK (08/03/2018)
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit, regular, abdominotorakal
Suhu : 36,8o C (aksila)
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT :
VAS :7
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : putih, lurus, pendek dan tidak mudah dicabut
Alopesia : androgenik (+)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : edema (-)
Konjungtiva palpebra : pucat (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : jernih, cincin senilis (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Septum : deviasi (-)

Telinga
Meatus akustikus eks. : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : baik
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Mulut
Higiene : baik
Bibir : cheilitis (-), rhagaden (-), sianosis (-),
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-), pucat (-)
Tonsil : T1-T1
Mukosa : basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Gigi : (-)
Bau Pernapasan : tidak ada bau pernapasan
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Septum : deviasi (-)

Telinga
Meatus akustikus eks. : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : baik
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Leher
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-)
Auskultasi : bruit (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cmH2O

Dada
Inspeksi : simetris, sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Paru-paru (anterior)
Inspeksi:
Statis : retraksi iga (-)
Dinamis : kanan tertinggal
Palpasi:
nyeri tekan (-), sela iga (-), stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
Perkusi :
kanan: nyeri ketok (-), redup pada paru kanan dari ICS IV sampai ke bawah, batas paru hepar tidak
dapat dinilai
kiri: nyeri ketok (-), sonor pada lapang paru kiri
Auskultasi :
kanan: vesikuler menurun, ronkhi (-), wheezing (-); kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Paru-paru (posterior)
Inspeksi :
Statis : kanan = kiri
Dinamis : kanan = kiri
Palpasi:
stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
Perkusi :
kanan: nyeri ketok (-), redup pada paru kanan mulai dari ICS IV sampai ke bawah
kiri: nyeri ketok (-), sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi:
kanan: vesikuler (+) menurun, ronkhi (-), wheezing (-)
kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, venektasi (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-), tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas atas ICS II linea parasternalis dextra batas kanan tidak
dapat dinilai batas kiri 2 jari ke lateral dari ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (+), caput medusae (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Ekstremitas
Inspeksi:
Superior : deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia (-), sianosis
(-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit lembab, flapping tremor (-),
onikomikosis (-)
Inferior : deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-), koilonikia (-),
sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Kulit
Kulit : Fitzpatrick 4
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Jaringan parut : (-)
Turgor : baik
Keringat : cukup
Pertumbuhan rambut : dalam batas normal
Lapisan lemak : kurang
Ikterus : (-)
Lembab/kering : lembab
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Kelenjar getah bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular, submandibula, cervical
anterior dan posterior, supraclavicula, infraclaviculla, axilla, dan inguinal
PEMERIKSAAN FISIK/ KEADAAN SPESIFIK
Pembuluh darah
a.temporalis, a.carotis, a.brakhialis, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior,
a.dorsalis pedis: teraba

Status neurologis
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 9,9 g/dL 13,48-17,40 g/dL
RBC 3,97x106/mm3 4,40-6,30x106/mm3
Leukosit 9,8x103/mm3 4.73-10.89x103/mm3
Hematokrit 31% 41 - 51%
Trombosit 581x103/ µL 170-396x103/µL
Diff. count 0/1/83/8/8 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
Metabolisme Karbohidrat
GDS 344 mg/dL <200 mg/dL
Ginjal
Ureum 47 mg/dL 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 1,47 mg/dL 0,50-0,90 mg/dL
Elektrolit
Kalsium 8,8 mg/dL 8,4-9,7 mg/dL
Natrium 135 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium 5,7 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mikroskopi
Jumlah 2984,0 Transudat: <500

Pemeriksaan Hasil Nilai normal leukosit sel/µl Eksudat: >500

Sel PMN 2% Transudat: lebih sedikit
Makroskopi Eksudat: lebih banyak
Volume 11 ml -
Sel MN 98% Transudat: lebih sedikit
Warna Kekuningan Transudat: Kekuningan
Eksudat: lebih banyak
Eksudat: Kuning s/d merah
Kejernihan Keruh Transudat: Jernih
Eksudat: Keruh Sel Blast Tidak
Bau Berbau busuk Transudat: Tidak berbau
ditemukan
Eksudat: Berbau busuk
Berat Jenis 1,005 Transudat: <1,016 Kimia
Eksudat: >1,016
Rivalta Positif Transudat: Negatif
Bekuan Positif Transudat: Negatif
Eksudat: Positif
Eksudat: Positif
pH 7,0 Transudat: 7,4-7,6 Protein 4,8 g/dL Transudat: <2,5
Eksudat: <7,3 Eksudat: >3
LDH 602 U/L Transudat: <200
Eksudat: >200
Glukosa 177,0 Transudat: = kadar di serum
mg/dL Eksudat: < kadar di serum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS

• KASUS BARU TB PARU ON THERAPY DIAGNOSIS BANDING

OAT KATEGORI 1 FASE INTENSIF
• EFUSI PLEURA DEXTRA E. C. PLEURITIS
TB
• HIDROPNEUMOTHORAX DEXTRA
• DIABETES MELLITUS TIPE -2
• KASUS KAMBUH TB PARU
• EFUSI PLEURA DEXTRA EC.
MALIGNANCY
PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS

• ISTIRAHAT • IVFD Asering gtt X/menit

• EDUKASI • Asam folat 1µg/8 jam PO
• MONITORING VITAL SIGN • Neurodex 1 tab/24 jam PO
• TIRAH BARING • 4FDC 3 tab / 24 jam PO
• ASPIRASI CAIRAN PARU / • Novorapid 3 x 6U SC
THORACOCENTESIS • Levemir 1 x 10U SC
RENCANA PEMERIKSAAN

• BTA cairan pleura

• Sitologi cairan pleura
• Sputum BTA
• Sitologi sputum
• CT scan thoraks
PROGNOSIS

• Quo ad vitam: dubia ad bonam

• Quo ad functionam: dubia ad malam
• Quo ad sanationam: dubia ad malam
ANALISIS KASUS
ANALSIA KASUS

• Pasien datang dengan keluhan utama sesak bertambah hebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
• Keluhan sesak sebenarnya sudah dirasakan pasien mulai dari 1 minggu SMRS.
• Pada kasus sesak, harus ditentukan etiologi dari sesak pada pasien.
• Sesak dapat berhbungan dengan gangguan jantung, ginjal, paru-paru, saluran napas, darah,
dan metabolik
ANALSIA KASUS

• Pasien (55 tahun) merupakan supir angkot.

• Memiliki kebiasaan merokok sebelum akhirnya berhenti pada tahun 1996
• Supir  paparan polutan udara  pasien juga memiliki faktor risiko untuk menderita PPOK
dan keganasan pada paru.
• Pasien pernah didiagnosis TB 1,5 tahun yang lalu, namun pengobatan yang diberikan tidak
diterapkan dengan baik oleh pasien.
ANALSIA KASUS

• Pasien (55 tahun) merupakan supir angkot.

• Memiliki kebiasaan merokok sebelum akhirnya berhenti pada tahun 1996
• Supir  paparan polutan udara  pasien juga memiliki faktor risiko untuk menderita PPOK
dan keganasan pada paru.
• Pasien pernah didiagnosis TB 1,5 tahun yang lalu, namun pengobatan yang diberikan tidak
diterapkan dengan baik oleh pasien.
ANALSIA KASUS

• Pemeriksaan fisik tidak didapatkan barrel chest, tidak ada suara ekspirasi memanjang, tidak ada
wheezing, namun terdapat kelainan dimana dinding dada kanan tertinggal saat diinspeksi secara
statis dan dinamis
• Sesak pada pasien tidak disebabkan oleh PPOK dan asma.
• Keluhan pasien 1,5 bulan yang lalu  demam, keringat malam tanpa aktivitas, batuk berdahak
kuning yang encer, lesu, nafsu makan menurun, dan berat badan yang menurun, gejala-gejala ini
merupakan gejala klasik dari penyakit TB paru.
ANALSIA KASUS

• Seorang pasien TB dapat terdiagnosis secara klinis apabila hasil sputum BTA negatif, namum
hasil foto thorax menunjang diagnosis TB
• Akan tetapi, dalam kasus ini dapat ditegakkan diagnosis TB paru karena pasien sudah memiliki
riwayat mengkonsumsi obat TB dimulai dari 1 minggu SMRS sehingga dapat dikatakan bahwa
diagnosis pasien adalah kasus baru TB paru on therapy OAT kategori I fase intensif.
• Kategori I maksudnya obat disediakan dalam satu paket kobinasi dosis tetap (KDT) yang terdiri
dari paduan 2HRZE/ 4R3H3.
ANALSIA KASUS

• TB paru umumnya dihubungkan dengan faktor kebiasaan, tempat tinggal yang overcrowded,
sanitasi lingkungan yang buruk, ventilasi rumah yang tidak baik, dan yang terutama adalah
seringnya terapapar dengan penderita TB.
• Pekerjaan sebagai supir angkot dan kebiasaan merokok dapat menunjang terjadinya penurunan
fungsi makrofag alveolar dalam melakukan fagositosis kuman M.Tuberculosis sehingga
mendukung kejadian TB paru.
ANALSIA KASUS

• Efusi pleura pada kasus TB paru dapat terjadi karena adanya peradangan yang membuat
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga terjadi pengeluaran cairan ke
rongga pleura.
• Penyebab pleuritis eksudativa tersering adalah infeksi M. tuberculosis yang dikenal sebagai
pleuritis tuberkulosa eksudativa.
• Analisis cairan pleura baik secara maksroskopi maupun mikroskopi diperoleh hasil bahwa
cairan pleura adalah eksudat.
• Konfirmasi dari hasil pemeriksaan rӧntgen dada  ditemukan hidropneumothorax pada paru
kanan.
ANALSIA KASUS

• TB paru umumnya dihubungkan dengan faktor kebiasaan, tempat tinggal yang overcrowded,
sanitasi lingkungan yang buruk, ventilasi rumah yang tidak baik, dan yang terutama adalah
seringnya terapapar dengan penderita TB.
• Pekerjaan sebagai supir angkot dan kebiasaan merokok dapat menunjang terjadinya penurunan
fungsi makrofag alveolar dalam melakukan fagositosis kuman M.Tuberculosis sehingga
mendukung kejadian TB paru.
ANALSIA KASUS

• WSD yang fungsinya untuk drainase cairan eksudat dan juga udara pada cavum pleura dextra.
• OAT terus dilanjutkan sesuai dengan berat badan pasien (54 kg)  OAT KDT kategori I tahap
intensif dengan 3 tablet 4KDT dan tahap lanjutan 3 tablet 2KDT.
• Pasien menderita penyakit DM tipe-2, maka diberikan juga terapi insulin pada pasien 
Novorapid 3 x 6 unit dan Levemir 1 x 10 unit
• Prognosis pada kasus yaitu quo ad vitam dubia ad bonam, quo ad functionam dubia ad malam,
serta quo ad sanationam dubia ad malam.
TERIMAK ASIH
D A V I N C AT U R P U T R A S E T I A M A N A H , S . K E D .
T R I I N DA H M O U L I N A , S . K E D.