Case Report

JC Bedah Onkologi
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia/TTL : 59 tahun/ 31 Desember 1958
Alamat : Muara Bungo
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2018 Pukul
17.00
Nama Ibu : Delima
Suku : Kampai

No. RM : 01.03.1338
 Anamnesis
• Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan
puting payudara kiri tertarik ke dalam 3 bulan
yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluhkan rasa gatal pada puting payudara kiri 2 tahun yll.
• Nyeri pada payudara sebelah kiri sejak 2 th yll, hilang timbul .
• Pasien mengeluhkan kulit disekitar putting payudara berwarna merah 3
bulan yll, makin lama makin melebar
• Pasien mengeluhkan puting payudara kiri tertarik kedalam 3 bulan yll
• Penurunan BB (-)
• nyeri tulang pada malam hari (-)
• sakit kepala hebat (-)
• batuk dalam waktu yang lama (-)
• 1 bulan yang lalu pasien di rawat di bagian kulit RSUP Dr. M. Djamil,
dilakukan pemeriksaan pada jaringan kulit di payudara dan setelah itu
dikonsulkan ke bagian bedah
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat penyakit tiroid sejak
tahun 2001, benjolan dileher sebesar bola
pimpong dan belum dioperasi ,pasien
mengkonsumsi obat antitiroid dan saat ini
benjolan telah hilang.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada
Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi
• Pasien pernah mengonsumsi obat PTU tapi
sudah berhenti
• Pasien menggunakan salep
• Pasien mengonsumsi obat antibiotik
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi,
Kejiwaan dan Kebiasaan
• Pasien tidak mengonsumsi rokok dan alkohol
• Pasien sebagai Ibu Rumah Tangga
 Riwayat Reproduksi
• Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
kontrasepsi
• Haid pertama usia 14 tahun. Siklus haid
teratur dengan lama 7 hari, nyeri haid (+),
dalam 1 hari menggunakan 3-4 pembalut
• Pasien memiliki 5 orang anak dan memberikan
ASI penuh pada semua anak, namun hanya
menyusui di payudara kanan saja
 Riwayat Alergi
• Pasien memiliki riwayat alergi obat amoksisilin
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum  tampak sakit sedang
• Kesadaran  CMC
• Vital Sign
- Tekanan Darah : 120/80
- Frek. Nadi : 90x/menit
- Frek. Nafas : 18x/menit
- Suhu : 37°C
- VAS : 4-5
• Kepala dan rambut: tidak ada kelainan
• Mata: tidak terdapat ikterik, tidak terdapat
anemis
• Leher: tidak terdapat benjolan pada kgb axilla,
supraklavikula dan infraklavikula
 Status Lokalis
• Dinding dada
Inspeksi:
– tampak ulkus di bagian sentral payudara kiri,
warna kemerahan, tepi tidak rata dengan ukuran
10x8x6 cm
– payudara kanan normal
Palpasi
- massa tidak ada
Status Regional
- KGB: tidak terdapat benjolan KGB di axila,
supra dan infraklavikula.
 Diagnosa Kerja

• Paget disease Payudara Sinistra

• TISN0M0
 Rencana Pemeriksaan
• BIOPSI
Case Report

Jc Bedah Onkologi
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. P
• Umur/ TTL : 79 / 21 Januari 1939
• Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• No RM : 01.02.99.68
• Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2018
• Alamat : Gunung Padang Alai, Padang Pariaman
• Status Perkawinan : Janda
• Negeri Asal : Padang Pariaman
• Agama : Islam
• Ibu Kandung : Siman
• Suku : Caniago
• Anamnesis : Dilakukan secara autoanamnesis
 Anamnesis
• KU : benjolan di leher yang semakin
membesar sejak 6 bulan yang lalu
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien sudah memiliki benjolan dileher sejak 2 tahun
yang lalu,awalnya benjolan dirasakan sebesar bola
pingpong dan 6 bulan terakhir benjolan dileher semakin
membesar sebesar bola tennis.
• Pasien mengeluhkan susah menelan sejak 3 bln yll dan
membutuhkan air minum untuk menelan
• suara pasien mulai serak sejak 2 bln yll
• berat badan mulai mengalami penurunan sejak 1 bln yll.
 Riwayat penyakit dahulu.
• Riwayat paparan radiasi bagian leher dan dada
disangkal.
 Riwayat penyakit keluarga
• Tidak ada
 Riwayat sosial dan lingkungan
• Tidak ada
 Riwayat Pengobatan
• Satu tahun sebelumnya pasien pernah
berobat ke puskesmas karena ada benjolan di
leher yang tidak hilang  RSUD pariaman 
RS Siti Rahmah  RSUP Dr. M. Djamil
 Pemeriksaan fisik

• Tekanan Darah : 159/98 mmhg
• Frek Nadi : 86x/menit
• RR : 20x/menit
• BB : 64 kg
• Suhu : 37 C
• Sianosis (-)
• Ikterik (-)
• Udem (-)
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : CMC
• Keadaan gizi : Sedang
• Kulit : Normal
• Kepala Rambut : Normal
• Mata : Normal
• Telinga : Normal
• Hidung : Normal
• Gigi dan mulut : Normal
 Status lokalis
• Leher :
– Inspeksi : Terlihat benjolan didaerah leher.
Scar (-), kelainan kulit (-)
– Palpasi : Teraba masa ukuran 10x8x2 cm
batas tegas , terfiksir dibagian anterior
leher.
– Auskultasi : bruit (-)
Status Regional
• Pem KGB :
• Inspeksi :
– Tidak terdapat kelainan pad kulit
• Palpasi :
– Teraba pembesaran KGB level 4 di bagan kiri
dengan ukuran 2x1x1 cm, konsitensi keras,
batas tegas terfiksir
– Dinding dada: normal
• Paru : normal
• Jantung : normal
• Perut : normal
• Punggung: normal
• Anggota gerak : tidak ditemukan resting
tremor pada pasien
 Diagnosis kerja
• Tumor Tiroid suspect malignancy
 Perencanaan pemeriksaan
• Pemeriksaan USG Tiroid
• Pemeriksaan Laboratorium
– Fungsi Tiroid : FT4, TSH, T3
– FNAB