LAPORAN KASUS TN. M.

Oleh :
Ines Carella Verza, S.Ked
NIM: FAB 117 027

Pembimbing :
dr. Hotma Marintan, Sp.KJ
dr. Dini Mirsanti, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ KALAWA ATEI BUKIT RAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UPR
PALANGKA RAYA
DESEMBER
03/01/2019
2018
TINJAUAN PUSTAKA
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M. A
 Usia : 49 Tahun ( 1 Oktober 1973)
 Alamat : Jl. Rajawali
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Status pernikahan : Menikah
 Suku : Banjar
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Buruh Bangunan
 Tanggal masuk RS : Rabu, 5 Desember 2018
RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan utama:
- Kontrol obat habis
 RIWAYAT PSKIATRI
Riwayat gangguan sekarang:
• Telah dilakukan autonamesis (pasien) dan albanamesis(ibu
pasien) di ruang poli Jiwa RSUD dr. Dorys Sylavnus jam
08.00 WIB-selesai.
• Pasien dan ibu pasien dipersilahkan duduk. Dokter muda
memperkenalkan diri, berjabat tangan dan memberikan
senyum. Pasien dan ibu pasien menyambut jabat tangan
dan membalas senyum.
• Pasien laki-laki, penampilan sesuai usia, ukuran tubuh
kurus. Rambut pendek, tersisir tidak rapi. Pakaian kaos
berwarna putih, celana panjang kain berwarna hitam, dan
sandal berwarna hitam. Kuku panjang dan tidak tercium
aroma tidak mengenakan. Gigi tampak kurang bersih dan
berlubang.
 RIWAYAT PSKIATRI
Riwayat gangguan sekarang:

• Pasien datang ke RSUD dr. Dorys Sylvanus karena ingin

mengambil obat yang habis. Pasien sudah berobat selama ±6
bulan.
• Sebelumnya pasien berobat di RSJ Kalawa Atei, pasien
dibawa oleh keluarganya karena sering melamun, bicara
sendiri, mengancam ingin bunuh diri, sering mondar
mandir di rumah, tidak mau beraktivitas hanya di kamar,
apabila diajak bicara pasien seperti tidak ada ekspresi, tidak
memperhatikan orang yang mengajak berbicara, dan pasien
mengatakan bahwa dulu pasien mendengar bisikan yang
menyuruh pasien tidak mandi, makan dan tidak boleh
keluar rumah dan pasien mengikuti nya.
 RIWAYAT PSKIATRI
Riwayat gangguan sekarang:
Alloanamnesis dengan Ibu Pasien
• Menurut ibu pasien, bahwa sebelumnya sebelum
sakit pasien orang yang mudah bergaul, baik dan
punya banyak teman. Sebelumnya pasien tidak
pernah ada perubahan perilaku atau perilaku aneh,
perilaku pasien mulai berubah sejak pasien
menikah. Komunikasi dengan teman sekolah, guru
dan tetangga sebelumnya baik. Pasien tidak
melanjutkan ke perkuliahan karena tidak ada biaya
dan pasien ingin bekerja.
 RIWAYAT PSKIATRI
Riwayat gangguan sekarang:
Alloanamnesis dengan Ibu Pasien
• ± 8 tahun yang lalu (tahun 2010), ibu pasien
mengatakan sering melamun, bicara sendiri,
mengancam ingin bunuh diri, sering mondar
mandir di rumah, tidak mau beraktivitas hanya di
kamar, apabila diajak bicara pasien seperti tidak
ada ekspresi, tidak memperhatikan orang yang
mengajak berbicara, dan pasien mengatakan bahwa
dulu pasien mendengar bisikan yang menyuruh
pasien tidak mandi, makan dan tidak boleh keluar
rumah dan pasien mengikuti nya.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatri:
• Tahun 2010 : Berobat rawat jalan di RSJ Kalawa Atei
dan pengobatan rutin sampai tahun 2018.

• Juni 2018 : Mulai berobat ke RSUD dr. Dorys

Sylvanus Palangka Raya hingga sekarang.
Sebelumnya rutin pengobatan, tetapi 1 bulan yang
lalu tidak berobat karena ibu pergi ke Banjarmasin
sehingga tidak ada yang mengantar. Dan pasien
tidak rutin minum obat hanya 2-3 hari sekali.
RIWAYAT GANGGUAN
Kondisi MedikUmum
 Riwayat Demam Tinggi (-)
 Riwayat Trauma (-)
 Riwayat Kejang (-)
 Riwayat Stroke (-)
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :
 Merokok (+) 1 bungkus sehari.
 Alkohol (-),
 Kopi (-),
 Soda (-)
 Obat- obatan (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
• Lahir normal di bidan kampung, BB ibu pasien
lupa. Lahir langsung menangis. Biru (-),
Kuning (-).

• Kehamilan selama 9 bulan. Kehamilan

diinginkan. Kehamilan dan kelahiran normal,
cacat (-).

• Selama hamil ibu tidak merokok atau konsumsi

zat lain.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
2. Riwayat masa kanak awal
Usia 1-3 tahun, pasien diasuh oleh kedua orang
tua, tetapi lebih sering diasuh oleh ibu.
Pasien anak yang aktif.
Pemberian makanan yaitu diberikan ASI
selama 6 bulan, kemudian dilanjutkan
makanan olahan yang dibuat sendiri
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
3. Riwayat masa kanak pertengahan
Usia 3-11 tahun, pasiendiasuh keduaorang tua. Padausia 6-12
tahun, pasien bersekolah di SD Palngka 12. Komunikasi
dengan guru dan teman baik. Pasien mempunyai banyak
teman. Pasien tidak pernah tinggal kelasdan tidak pernah
tinggal kelas.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
4. Riwayat masa remaja
Usia 11-18 tahun, pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Pada usia 12-15 tahun, pasien bersekolah di MTSN
Palangka Raya. Komunikasi dengan guru dan teman
baik. Pasien mempunyai banyak teman. Pasien tidak
pernah tinggal kelas dan tidak pernah juara kelas.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
5. Riwayat dewasamuda
Usia 15-17 tahun, pasien bersekolahdi SMA Muhammadiyah.
Komunikasi dengan guru dan teman baik. Pasien punya
banyak teman, pasien tidak pernah tinggal dan tidak pernah
juara kela. Usia 18- sekarang pasien bekerjasebagai buruh
bangunan hinggasekarang.
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
6. Riwayat Pendidikan
- SDN Palangka 12
- MTSN-1 Palangka Raya
- SMA Muhammadiyah
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
7. Riwayat Pekerjaan
Buruh bangunan,bekerja hanya bila ada tawaran pekerjaan

6. Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama tahun 2001, bercerai tahun
20013.
Pernikahan kedua tahun 2015, pisah rumah sejak
± 6 bulan lalu (tahun 2018).
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
7. Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, Sholat jarang hanya 2x dalam sehari
baca Al-Qur’an jarang.
8. Riwayat psikoseksual
Tidak didapatkan informasi yang cukup

9. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
 Situasi Kehidupan Sekarang
 Pasien tinggal bersama ibu dan keponakan nya di
Palangka Raya. Hubungan dengan keluarga baik.
Komunikasi dengan ibu dan keponakan jarang, berbicara
hanya bila diajak bicar. Pasien jarang bekerja sebagai
buruh bangunan, hanya ada tawaran pekerjaan. Pasien
melakukan aktivitas mandi dan makan sendiri . Tetapi
aktivitas menyapu dan mencuci piring kadang-kadang,
apabila disuruh. Pemanfaatan waktu luang hanya tidur-
tidur saja. Sholat jarang hanya 2x sehari bila diingatkan
 ADL : Makan 3x sehari cukup, mandi 2x sehari,
tidak perlu disruh.
 Sosial : Komunikasi dengan tetangga dan keluarga
kurang baik. Pasien jarang berbicara hanya kadang-
kadang.
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN
LINGKUNGANNYA
 Presepsi pasien : Dulu pasien mendengar
bisikan, seperti orang berkomentar terus-
menerus terhadap hal yang dilakukan pasien,
dan bisikan menyuruh pasien tidak boleh
keluar rumah, mandi ataupun makan. Pasien
mengikuti bisikannya.

 Saat ini pasien tidak pernah mendengar

bisikan yang tidak ada sumber nya tersebut ±
2 tahun.
STATUS MENTAL (Deskripsi Umum)
PENAMPILAN :
• Laki-laki, penampilan sesuai usia, ukuran
tubuh kurus. Rambut pendek, tersisir tidak
rapi.
• Pasien menggunakan pakaian kaos berwarna
putih, celana kain berwarna hitam , sandal
berwarna hitam.
• Kuku panjang dan tidak tercium aroma tidak
mengenakan.
• Gigi tampak kurang bersih dan berlubang.
STATUS MENTAL (Deskripsi Umum)
PERILAKU DAN AKTIVITAS MOTORIK:
Selama wawancara pasien duduk tenang,
badan condong kedepan, kedua tangan
dibawah.
 STATUS MENTAL (Deskripsi Umum)
PEMBICARAAN :
Menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Banjar. Pembendahraan
kata sedikit. Artikulasi dan intoansi jelas, volume suara pelan,
kecepatan bicara lambat respon terhadap pertanyaan cepat.

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Kooperatif dan kontak mata dapat dipertahankan
 STATUS MENTAL
KESADARAN :
 Compos mentis, normal (E4V5M6 )
(Kemampuan individu mengadakan hubungan dengan lingkungan
nya serta dengan dirinya sendiri melalui panca indranya) dan
mengadakan pembatasan terhadap lingkungan nya serta terhadap
dirinya sendiri melalui perhatian.

ORIENTASI :
 Waktu : Baik (Pasien mengetahui jam berapa
berangkat ke Rumah Sakit)

 Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa sedang

berada di Rumah Sakit).

 Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa pasien di

antarkan oleh ibunya).
STATUS MENTAL
MOOD dan AFEK :
 Mood : Senang
 Afek : Tumpul Innapropiate

DM : “Apakah ada perasaan senang, sedih, cemas, takut atau

marah ?”
OS : “Senang ai.” (Ekspresi wajah datar dan kontak mata
dapat dipertahankan).
STATUS MENTAL
PROSES PIKIR :
 Bentuk Pikir : - Realistik
o DM : “Dimana bapak mendengar bisikan tersebut ? Apakah
menurut bapak bisikan itu nyata ?”
o OS : “Di telinga ku ai, kada nyata.”

 Arus Pikir : - Koheren

o DM : “Apakah yang bapak rasakan kalau tidak minum obat ?”
o OS : “Kadang susah tidur, ku minum ai obatnya baru bisa tidur.
Tapi kada kayak dulu pang. Amun dulu kada bisa tidur.”

 Isi Pikir : - Tidak ada waham

 STATUS MENTAL
GANGGUAN PERSEPSI:
 Halusinasi Derajat 1 (pasien mengalami halusinasi dimasa lalu
tetapi pasien memahami bahwa yang dialami bukan hal yang nyata,
halusinasi adalah bagian dari gejala sakitnya).

KEMAUAN : Menurun
Dalam hal perawatan diri mandi 2x sehari, menggunakan air, sabun
dan sikat gigi. Mandi 10-15 menit. Shampoo 3 hari sekali hanya bila
diingatkan. Sehabis mandi handuk langsung dijemur, makan 3x sehari
cukup, setelah makan piring dicuci bila disuruh. Selama sakit pasien
jarang Sholat. Altivitas sehari-hari menyapu dan mencuci piring.
Aktivitas bila disuruh terkadang juga tidak mau dilakukan walaupun
disuruh. Pekerjaan menjadi buruh bangunan jaran, hanya bila ada yang
memberi pekerjaan, pemanfaatan waktu luang hanya tidur-tiduran.
 FUNGSI INTELEKTUAL
KEMAMPUAN BERBAHASA :
 Menggunkan Bahasa Indonesia. Pembendaharaan kata sedikit
Artikulasi dan Intonasi kurang jelas (pelan), kecepatan bicara lambat.
Respons terhadap pertanyaan cepat.

DAYA INGAT
 Jangka Pendek : Dapat mengingat jam berapa berangkat ke
Rumah Sakit.

 Jangka Mengengah : Dapat mengingat onset awal penyakitnya.

 Jangka Panjang : Dapat mengingat letak sekolah nya saat SD,SMP,

dan SMA.
FUNGSI INTELEKTUAL
DAYA KONSENTRASI :
 Baik (Dapat menghitung penjumlahan 7+7+7= 21).

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS :

 Baik (Dapat membaca dan menulis nama lengkap juga
menggambar)

VISUOSPASIAL :
 Cukup (Dapat membuat lingkaran, kotak, dan jam walaupun
kurang rapi).
FUNGSI INTELEKTUAL
INTELEGENSI DAN DAYA INFORMASI :
 Baik ( Dapat menjelaskan nama Presiden Indonesia, Gubernur
dan Wakil Gubernur Kalimantan Tengah).

PIKIRAN ABSTRAK :
Baik ( Dapat menjelaskan persamaan dan perbedaan
bola dan semangka).

PIKIRAN KREATIF :
Baik ( Dapat menjelaskan tahapan dalam mengaduk
semen).
 FUNGSI INTELEKTUAL
KEMAMPUAN MENOLONG DIRI :
 Pasien kurang dapat melakukan perawatan diri secara
mandiri yaitu mandi sendiri 2x sehari tanpa disuruh.
Tetapi menggunakan shampoo 3 hari sekali jika
diingatkan.

 Tidak dapat membuat dan mempersiapkan

makanannya sendiri. Harus disediakan makanan.

 Pasien tidak membantu menjaga kebersihan rumah,

misalnya mencuci piring, menyapu dilakukan
kadang-kadang, dilakukan bila di suruh. Dan
terkadang pasien tidak mau melakukannya walaupun
disuruh.
DAYA NILAI
 Daya nilai sosial
Baik (Pasien mengatakan akan menolong jika ada pengemis
yang meminta-minta).

 Uji daya nilai

Baik (Apabila sedang menggunakan sepeda motor kemudian
mogok, pasien meminta tolong dulu, kemudian membawa ke
bengkel).

 Penilaian realita
Baik
 Pengendalian impuls :
 Baik (Dapat duduk tenang dan badan condong ke
depan).

 Tilikan (Insight) : Derajat 4

 (Pasien menyadari sakitnya disebabkan karena
sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien).

 Taraf yang dapat dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH
LANJUT
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 93 x/menit
 Laju napas (RR) : 20 x/menit
 Suhu : 36,70C

Pemeriksaan status internus :

Dalam batas normal

Pemeriksaan status neorologikus :

Dalam batas normal
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Deskripsi Umum
 Penampilan :
 Laki-laki, penampilan sesuai usia, ukuran tubuh kurus. Pasien menggunakan
pakaian kaos berwarna putih, celana kain berwarna hitam , sandal berwarna hitam.
Kuku panjang dan tidak tercium aroma tidak mengenakan. Gigi tampak kurang
bersih dan berlubang. Rambut pendek, tersisir tidak rapi.

 Perilaku dan Motorik : Hipoaktif

 Pembicaraan : Menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Banjar.
Pembendahraan kata sedikit. Artikulasi dan intonasi kurang jelas (pelan), kecepatan
bicara lambat, respons terhadap pertanyaan cepat.
 Sikap : Kooperatif dan kontak mata dapat dipertahankan.
B. Kesadaran dan orientasi
 Kesadaran : Compos mentis, normal
 Orientasi : Waktu, tempat dan orang -> Baik
C. Mood dan Afek : Mood : Senang, Afek : Tumpul -> Inappropriate
D. Proses Pikir
 Bentuk pikir : Realistik
 Arus pikir : Koheren
 Isi pikir : Tidak ada waham
E. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik derajat 1
F. Kemauan : Menurun
 IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Fungsi Intelektual
 Kemampuan berbahasa : Baik
 Daya ingat : Baik
 Daya konsentrasi : Baik
 Kemampuan baca tulis : Baik
 Visuospasial : Cukup Baik (Dapat membuat lingkaran, kotak,
dan jam walaupun kurang rapi).
 Intelegensi dan daya info : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Pikiran kreatif : Baik
 Kemampuan menolong diri : Menurun
B. Daya Nilai
 Daya nilai sosial : Baiak
 Daya daya nilai : Baik
 Penilaian realita : Terganggu
C. Pengendalian impulas : Baik
D. Insight : Derajat 4
E. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya
 FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri yang dilakukan,
menurut PPDGJ-III memenuhi kriteria F20 Skizofrenia, yaitu :
• - Tought insertion or withdrawal : Adanya riwayat sesuatu masuk ke
dalam pikirannya
- Riwayat bisikan menyuruh pasien tidak boleh mandi, makan dan
keluar rumah -> Halusinasi auditorik
 - Halusinasi dari panca indera yaitu telinga pasien.
- Gejala-gejala negatif seperti pasien yang tidak mau lagi bekerja,
menghindari pergaulan dengan keluarga dan tetangga.
- Berkurangnya reaktivitas Stupor
• - Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama ± 8 tahun.
• - Terdapat perubahan yang konsisten dan bermakna (overall quality
menurun), hilangnya minat dan tujuan hidup.
 FORMULASI DIAGNOSIS
Pasien didiagnosis dengan F20.1 Skizofrenia Residual (F20.5)
menurut PPDGJ-III karena memenuhi syarat berikut :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

 Sehingga pasien dikategorikan dalam kriteria

Skizofrenia Residual (F20.5) dengan gejala :
 Gejala “negatif” dari skizofrenia yang menonjol, misalnya aktivitas
menurun, afek menumpul, sikap pasif, tidak ada inisiatif, miskin
bicara, komunikasi nonverbal yang buruk, seperti ekspresi muka,
kontak mata, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.
 Riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau.
 Sudah melampaui satu tahun yaitu ± 8 tahun.
 Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak lainnya.
DIAGNOSIS BANDING
 Skizofrenia Residual (F20.5)
 Skizofrenia Simpleks (F20.6)
 Depresi Pasca Skizofrenia (F20.4)
EVALUASI MULTI AKSIAL
 Aksis I : Skizofrenia Residual (F20.5)
 Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : - Masalah terkait “primary
support group” (keluarga) yaitu
perceraian.
 Aksis V : GAF current scale 60-51 (Gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang).
GAF 1 Tahun terakhir 60-51
 FORMULASI ETIOLOGI
ETIOLOGI FAKTOR FAKTOR FAKTOR
PREDISPOSISI PRESIPITASI PERPETUASI
BIOLOGI Riwayat putus obat
Merokok (+) 1
dan tidak rutin minum
bungkus sehari
obat
PSIKOLOGI Menikah lagi dan
Bercerai dengan istri
pisah rumah dengan Tidak ada dukungan
karena selingkuh dan
alasan yang kurang dari istri dan anak
anak di bawa oleh istri
jelas
INTERPERSONAL Aktivitas dilakukan Keluarga kurang
Ketidakpatuhan
dengan perintah atau mengawasi dalam
terhadap pengobatan
kurang inisiatif minum obat
SISTEM MEDIK Kontrol rutin ke RS Memiliki jaminan
setiap 1 bulan sekali. kesehatan
Akses ke pelayanan
kesehatan dengan
angkutan umum.
PROGNOSIS
Faktor Memperingan (Prognosis Baik) Faktor Memperberat (Prognosis Buruk)
Awitan lambat Awitan muda
Ada faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasi

Awitan akut Awitan insidius

Riw.Sosial, seksual dan pekerjaan Riw.Sosial,seksual dan pekerjaan
pramorbid baik pramorbid buruk
Gejala gangguan mood (terutama Perilaku autistik, menarik diri
gang.depresif)
Menikah Lajang, bercerai atau menjanda/duda

Riw.keluarga dengan gang.mood Riw.keluarga dengan skizofrenia

Sistem pendukung baik Sistem pendukung buruk

Gejala positif Gejala negatif
Tanda dan gejala neurologis
Tanpa remisi dalam 3 tahun
Berulang kali relaps
Riw. Melakukan tindakan penyerangan
Ketidakpatuhan terhadap pengobatan.

Kesan : Prognosis dubia ad malam

RENCANA
PENATALAKSANAAN
FARMAKOTERAPI
 Risperidone tab 2 mg (1 – 0 – 1)
 Clozapine tab 100mg (0-0-1)
 Trihexyphenidyl tab 2mg (1-0-1)

NON-FARMAKOTERAPI
 Rawat jalan
 Psikoedukasi :
 Konsumsi obat harus sesuai instruksi dan kontrol secara
teratur.
 Mulai bekerja dengan aktivitas harian, seperti membersihkan
rumah. Tanpa disuruh.
 Malakukan ibadah/sholat lebih sering dan rutin
DISKUSI TERAPI
 Risperidone :
 Golongan obat Anti- Psikotik Atipikal, bekerja pada dopamin D2
Reseptor juga terhadap Serotonin HT-2 Reseptor (Serotonin-
Dopamin Antagonis).

 Clozapine :
 Golongan obat Anti-Psikotis yang bekerja menyeimbangkan zat kimia
alami dalam otak (Neurotransmitter otak).

 Trihexyphenidyl :
 Obat Anti-Muskarinik yang memberikan efek hambatan langsung
pada sistem saraf parasimpatis berfungsi mengobati efek
ekstrapiramidal yang tidak diinginkan akibat obat anti-psikotik.
 SKEMA PERJALANAN PENYAKIT
2010 2001 2015 2018

Sering melamun Bisikan tidak ada ± 2 tahun

Dapat mandi dan makan sendiri tanpa di suruh.

Mengancam mau bunuh diri Shampoo 3 hari sekali jika diingatkan.

Sering mondar mandir di rumah Mencuci piring, menyapu hanya bila disuruh,
tetapi kadang tidak mau dilakukan walaupun
Tidak mau mandi, makan dan keluar rumah disuruh.

Tidak mau beraktivitas hanya di kamar saja Jarang bekerja, hanya sering tidur-tiduran.

Apabila diajak bicara : tidak ada ekspresi, kontak mata Komunikasi dengan keluarga dan tetangga,
(-), suara tidak jelas tetapi jarang.

Mendengar bisikan menyuruh pasien tidak mandi, Rawat jalan di RSUD dr. Dorys Sylvanus ± 6
makan dan keluar rumah, dan pasien mengikuti bulan hingga sekarang.
halusinasinya.

Berobat Rawat Jalan di RSJ Kalawa Atei.