Tuberkulosis

Pada Anak
dan Neonatus
Rizky Setia Firdaus
21704101060

DPK : dr. Indah Sulistyani,Sp.A

 Latar Belakang
• Di Indonesia TB paru  penyebab kematian #3 setelah penyakit
kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan.

• Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB anak pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian
menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012
• TB Paru pada anak dapat disebabkan oleh beberapa faktor :
1. Faktor lingkungan
2. Tidak imunisasi BCG risiko 0,6 kali
3,.Status gizi. Status gizi kurang  risiko 2,74 kali

• Tantangan dalam program pengendalian TB anak adanya kecenderungan overdiagnosis maupun

underdiagnosis

2
 1
DEFINISI
TUBERKULOSIS

3
 “
“Tuberculosis (TB) adalah penyakit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobaterium
tuberculosis). Sebagian besar menyerang paru, namun
dapat juga menyerang organ tubuh lain”
-KEMENKES RI, 2016-

4
 2
ETIOLOGI

5
Mycobacterium tuberculosis

◎ Bakteri polimorfik 2-4µm

◎ Bacillus tuberculosis
◎ Dinding peptidoglikan
tebal
◎ Bakteri gram positif
◎ Aerob obligatif
◎ Laju replikasi yang
lambat dan kemampuan
untuk bertahan dalam
keadaan laten
6
 3
EPIDEMIOLOGI

7
Maps

8
 4
PATOGENESIS

9
Patogenesis TB pada Neonatus

Intrauterine/kongenital Neonatal
◎ Penyebaran secara ◎ Terpapar dari ibu
hematogen melalui vena atau kontak dekat
umbilikal lain
◎ Saat persalinan ◎ Penularan melalui
aspirasi atau menelan droplet
cairan amnion yang
terinfeksi

10
Patogenesis
TB pada
Anak

11
12
 5
MANIFESTASI KLINIS

13
Manifestasi Klinis TB Kongenital
◎ Timbul pada minggu 2-3
◎ Distress pernafasan
◎ Hepatosplenomegali
◎ Prematuritas
◎ Berat lahir rendah
◎ Toleransi minum yang buruk
◎ Letargi
◎ Kejang
◎ Ikterus
◎ Limfadenopati
◎ Lesi kulit, dan cairan pada telinga 14
Manifestasi TB pascanatal
◎ Berat badan turun tanpa sebab
◎ Gagal tumbuh
◎ Demam lama dan berulang
◎ Pembesaran kelenjar getah bening
multipel
◎ Batuk lama
◎ Diare persisten

15
MANIFESTASI KLINIS TB ANAK

◎ Gejala sistemik atau umum

◎ Gejala organ terkait

16
 GEJALA SISTEMIK ATAU UMUM

◎ BB turun tanpa penyebab yang jelas

◎ Demam lama (> 2 minggu) tanpa penyebab yang jelas
◎ Batuk lama (>3 minggu) non remitting
◎ Nafsu makan turun, disertai gagal tumbuh
◎ Malaise, anak kurang aktif
◎ Diare persisten/ menetap (>2 minggu)

17
 GEJALA KLINIS TERKAIT ORGAN

TB SISTEM SKLETAL
TB KELENJAR
◎Spondilitis
◎Regio leher TB OTAK ◎Koksitis
◎Pembesaran KGB multiple ◎Meningitis TB ◎Gonitis
◎Diameter >1cm kejang, kaku kuduk
◎Spina ventosa/daktilitis
◎Kenyal, tidak nyeri ◎Tuberkuloma 
gejala proses desak
◎konfluens ruang, penurunan
kesadaran

TB ORGAN LAIN
TB KULIT / SKROFULODERMA
◎Peritonitis TB
◎Ulkus dengan
fistula/jembatan kulit antar TB MATA ◎TB ginjal
tepi ulkus (skin bridge) ◎Konjuktivitis
liktenularis
◎Tuberkel koroid
◎Skleritis TB 18
 6
DIAGNOSA

19
 ANAMNESIS

◎ Penurunan berat badan selama 2 bulan berturut-

turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh
◎ Demam tanpa sebab yang jelas, terutama jika sampai
berlanjut 2 minggu
◎ Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa
wheezing
◎ Riwayat kontak dengan penderita TB aktif

20
 Pemeriksaan Fisik

◎ Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal.

◎ Pembengkakan prgresif atau deformitas tulang dan sendi.
◎ Uji tuberkulin positif pada anak dengan TB paru, tetapi
negatif pada anak dengan TB milier atau yang juga
menderita HIV/AIDS, gizi buruk, atau campak.
◎ Berat badan menurut umur atau berat badan menurut
panjang/tinggi badan kurang

21
 Pemeriksaan Penunjang

◎ Uji tuberkulin
◎ Pemeriksaan darah dan
serologis
◎ Pemeriksaan bakteriologis
◎ Pemeriksaan histopatologi
◎ Pemeriksaan foto thorax

22
Uji Tuberkulin
◎ Injeksi intradermal PPD RT-23 2 TU
(tuberculin unit) di permukaan volar
lengan bawah.
◎ Positif  indurasi ≥ 10 mm, ≥ 5mm
pada imunokompromais

23
 Kriteria untuk Uji Tuberkulin Positif pada Populasi Anak yang
Diketahui Secara Klinis

HASIL POSITIF POPULASI

Indurasi ≥ 5 mm Anak dengan kontak dekat dengan orang yang diketahui atau dicurigai menderita tuberkulosis

Anak yang dicurigai menderita tuberkulosis

 Hasil foto thorax menunjukkan tuberkulosis aktif atau riwayat tuberkulosis aktif
 Bukti klinis sakit tuberkulosis

Anak yang mendapatkan terapi imunosupresi atau dengan kondisi imunosupresi, termasuk infeksi HIV

Indurasi ≥ 10 mm Anak yang berisiko tinggi mengalami tuberkulosis diseminata

 Anak kurang dari 4 tahun
 Anak dengan kondisi medis lain, termasuk penyakit Hodgkin, limfoma, diabete mellitus, gagal ginjal kronik, dan malnutrisi

Anak yang risiko terpajan yang meningkat terhadap penyakit tuberkulosis

 Anak yang lahir dari, atau orang tuanya lahir di daerah yang dengan prevalensi tinggi
 Anak yang sering terpajan terhadap orang dewasa yang terinfeksi HIV, tunawisma, pengguna obat-obat terlarang, penghuni rumah jompo,
penghuni penjara, atau petani imigran
 Anak yang berpergian ke daerah yang prevalensi tinggi
 Rekomendasi uji Tuberkulin untuk Bayi, Anak, dan Remaja

Anak yang terindikasi uji tuberkulin segera

 Kontak terhadap orang yang belum konfirm dengan atau dicurigau menderita tuberkulosis (penyelidikan kontak)
 Anak dengan hasil radiologis atau klinis dicurigai tuberkulosis
 Anak imigran dari negara yang endemis infeksi tuberkulosis (Asia, Timur Tengah, Afrika, Amerika Latin, negara-negara bekas Uni Soviet)
 Anak yang memiliki riwayat bepergian ke negara-negara dengan infeksi tuberkulosis endemik, dan kontak dekat dengan orang pribumi dari negara-negara
tersebut

Anak yang seharusnya dilakukan uji tuberkulin setiap tahun

 Anak terinfeksi HIV
 Remaja penghuni penjara
Anak yang berisiko tinggi berkembangnya LTBI menjadi saikit tuberkulosis
Anak dengan kondisi :
 DM
 Gagal ginjal kronik
 Malnutrisi
 Imunodefisiensi kongenital
dan memiliki riwayat terpapar sebelumnya terhadap tuberkulosis atau faktor epidemiologis. Uji tuberkulin atau IGRA awal harus dilakukan sebelum terapi
imunosupresi, termasuk pemberian steroid lama, penggunaan antagonis TNF-α.
 Pemeriksaan Darah dan serologis

◎ Pemeriksaan Interferon-gamma release

assay (IGRA’s) dapat membedakan infeksi
TB alamiah dengan BCG, tetap tidak dapat
membedakan antara sakit TB atau hanya
terinfeksi TB
◎ Pemeriksaan serologi yang sering digunakan
secara komersial (PAP TB, MycoDot, ICT,
ELISA dan lainnya) tidak direkomendasikan
oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana
diagnostik TB, terutama TB pada anak
26
 Pemeriksaan Bakteriologis

◎ Pulasan langsung (direct smear) untuk

menemukan basil tahan asam (BTA)
◎ Pemeriksaan biakan untuk menumbuhkan
kuman TB

Ada 3 cara yang bisa dilakukan untuk mendapatkan

sampel spesimen bakteriologis pada anak
◎ Ekspektorasi
◎ Aspirasi lambung
◎ Induksi sputum

27
Pemeriksaan Histopatologi

◎ Gambaran granuloma dengan

nekrosis perkijuan di tengahnya
dan dapat pula ditemukan
gambaran sel datia langhans dan
atau kuman TB
◎ Bila pada suatu kasus yang
dicurigai TB ekstraparu dan
memerlukan tindakan bedah yang
merupakan kesempatan baik
mendapatkan spesimen

28
 Pemeriksaan Foto Thorax

◎ Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa iniltrat (visualisasinya selain
dengan foto toraks AP, harus disertai foto
toraks lateral)
◎ Konsolidasi segmental/lobar
◎ Efusi pleura
◎ Milier
◎ Atelektasis
◎ Kavitas
◎ Kalsifikasi dengan iniltrat
◎ Tuberkuloma
29
 Diagnosa Sistem Skoring

◎ Disusun oleh Pokja TB Anak Kemenkes RI dan

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
◎ Membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat
dalam mengumpulkan data klinis maupun
pemeriksaan penunjang sederhana sehingga
diharapkan dapat mengurangi terjadinya
underdiagnosis maupun overdiagnosis TB

30
 PARAMETER 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan pasien Tidak jelas Laporan keluarga, Kontak dengan pasien
TB kontak dengan pasien BTA positif
BTA negatif atau tidak
Tabel 3. Sistem Skoring Gejala
tahu, atau BTA tidakdan Pemeriksaan
Penunjang TB Anakjelas
8

Uji tuberkulin Negatif Positif: ≥10 mm, atau

≥5mm pada anak
dengan imunosupresi
Berat badan/keadaan Gizi kurang: BB/U <80% Gizi buruk: BB/U <60%
gizi atau BB/TB <90% atau BB/TB <70%

Demam tanpa sebab ≥2 minggu

yang jelas
Batuk ≥3 minggu
Pembesaran kelenjar ≥1 cm
limfe leher, aksila, Jumlah≥1 cm, tidak
inguinal nyeru
Pembengkakan Ada
tulan/sendi panggul,
lutut, falang
Foto thorax Normal/tidak jelas Sugestif TB
 CATATAN SKORING

◎ Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

◎ Jika dijumpai skrofuloderma, pasin dapat langsung didiagnosis
tuberkulosis
◎ Berat badan dinilai saat pasien datang
◎ Demam dan batuk tidak respon dengan terapi
◎ Foto thorax bukan alat diagnostik utama pada TB anak
◎ Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi timbul pada < 7 hari
penyuntikan) harus dievaluasi dengan skoring TB
◎ Anak didiagnosis Tb jika total skornya ≥ 6
◎ Pasien balita dengan skor 5 dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
◎ Sistem skoring hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk
evaluasi pengobatan 32
 7
Klasifikasi dan Definisi
Kasus TB Anak

33
 Beberapa istilah dalam definisi
kasus TB Anak

◎ Suspek TB Anak: setiap anak dengan gejala atau

tanda mengarah ke TB Anak
◎ Pasien TB Anak: pasien TB Anak yang didiagnosis
oleh dokter atau petugas TB untuk diberikan
pengobatan TB.
◎ Pasien TB Anak pasti (definitif): anak dengan hasil
biakan positif M.tuberculosis atau tidak ada
fasilitas biakan, sekurang-kurangnya 2 dari 3
spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif

34
 Penentuan klasifikasi dan tipe kasus TB pada
anak harus ditulis sesuai urutan sebagai
Berikut :

1. Lokasi atau Organ Tubuh yang Terkena

◎ TB Paru.
TB paru adalah TB yang menyerang jaringan (parenkim) paru,
tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
◎ TB Ekstraparu.
TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru

35
 2. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

◎ BTA positif: sekurang-kurangnya 1 dari 3

spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
◎ BTA negatif: kriteria diagnostik TB paru BTA
negatif
◎ BTA tidak diperiksa
◎ Kasus TB anak tanpa hasil pemeriksaan dahak
mikroskopis, diagnosis menggunakan sistem
skoring. Kasus ini diregister sebagai kasus BTA
tidak diperiksa.
36
 3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Baru
◎ Kasus TB anak yang belum pernah
mendapat pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari
satu bulan dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis sesuai deinisi di atas, lokasi
penyakit bisa paru atau ekstraparu.
Pengobatan ulang
◎ Kasus TB Anak yang pernah mendapat
pengobatan dengan OAT lebih dari 1
bulan 37
 4. Derajat Resiko kecacatan
dan Kematian
◎ TB ringan tidak berisiko menimbulkan
kecacatan berat atau kematian, misalnya TB
primer tanpa komplikasi, TB kulit, TB kelenjar
dll
◎ TB berat TB pada anak yang berisiko
menimbulkan kecacatan berat atau kematian,
misalnya TB meningitis, TB milier, TB tulang
dan sendi, TB abdomen, termasuk TB hepar, TB
usus, TB paru BTA positif, TB resisten obat, TB
HIV
38
 5. Status HIV
◎ Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada
semua anak suspek TB pada daerah endemis
HIV atau risiko tinggi terinfeksi HIV.
Berdasarkan pemeriksaan HIV, TB pada anak
diklasiikasikan sebagai:
◉ HIV positif
◉ HIV negatif
◉ HIV tidak diketahui

39
40
 8
DIAGNOSA BANDING

41
 DIAGNOSA BANDING

◎ Diagnosis banding tuberkulosis mencakup berbagai

diagnosis  mengenai beberapa bagian organ dengan
gejala dan tanda yang tidak spesifik pada awal penyakit.
◎ Tuberkulosis dapat mirip dengan pneumonia, keganasan,
dan penyakit sistemik yang terjadi limfadenopati
generalisata.
◎ Diagnosis banding limfadenopati TB mencakup infeksi
yang disebabkan mikobakteria atipik, infeksi jamur, virus,
bakteri toksoplasmosis, sarkoidosis, reaksi obat dan
keganasan

42
 9
TATALAKSANA

43
TATALAKSANA TB
NEONATUS

44
TATALAKSANA TB ANAK

45
TABEL DOSIS OAT ANAK

46
Keterangan:
◎ Bayi dengan berat badan
kurang dari 5 kg dirujuk ke
rumah sakit
◎ Anak dengan berat badan ≥ 33
kg, disesuaikan dengan dosis
dewasa

47
 KATEGORI INFEKSI
ATAU PENYAKIT
Infeksi tuberkulosis laten (uji tuberkulosis positif, tidak sakit)
Sensitif Isoniazid
Resisten Isoniazid
Resisten isoniazid-
rifampisin
TB paru dan ekstra paru
(kecuali meningitis)
Meningitis
REGIMEN KETERANGAN
Isoniazid 9 bulan, sehari sekali Jika terapi harian tidak
memungkinkan, DOT 2x/seminggu
dapat diberikan selama 9 bulan
Rifampisin 6 bulan, sekali
Anjuran
Regimen
sehari
Rujuk ke spesialis paru
Pengobatan
Isoniazid, rifampisin, dan Jika dikhawatirkan kemungkinan untuk
parazinamid selama 2 bulan, sensitifitas obat, obat lain (etambutol Tuberkulosis
diikuti oleh isoniaid dan dan aminoglikosid) ditambahkan ke
yang Sensitif
Obat pada
rifampisin selama 4 bulan dalam terapi 3 obat dari awal sampai
sensitivitas obat ditemukan
Isoniazid, rifampisin, Bayi, Anak, dan
pirazinamid, dan Remaja
aminoglikosid atau etionamid,
sekali sehari selama 2 bulan,
diikuti isoniazid dan rifampisin
selama 7-10 bulan, sekali
sehari (total 9-12 bulan)
48
◎ Kasus tertentu seperti TB milier, efusi pleura TB,
perikarditis TB, TB endonronkial, meningitis TB,
dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid
(prednison)
◎ Dosis 2 mg/kg/hari, sampai 4 mg/kg/hari pada
kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60
mg/hari selama 4 minggu, kemudian tappering-
off bertahap 1-2 minggu sebelum dilepas.
◎ Pemberian kortikosteroid memiliki tujuan untuk
mengurangi proses inflamasi dan mencegah
perlekatan jaringan

49
 TINDAK LANJUT

◎ Setelah pemberian OAT selama 2 bulan, respon

pengobatan dievaluasi.
◎ Respon pengobatan dikatakan baik jika gejala
klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat
badan meningkat, demam menghilang, dan
batuk berkurang.
◎ Apabila respon baik, maka pengobatan
dilanjutkan sampai 6 bulan.
◎ Sedangkan apabila respon pengobatan kurang
baik, maka pengobatan TB tetap dilanjutkan
sambil mencari penyebabnya.
50
NUTRISI
◎ Penilaian dilakukan dengan mengukur berat,
tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan
gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau
muscle wasting.
◎ Pemberian air susu ibu tetap diberikan, jika
masih dalam periode menyusui.
◎ Pemberian makanan tambahan sebaiknya
diberikan dengan makanan yang mudah
diterima anak dan bervariasi.
◎ Jika tidak memungkinkan dapat diberikan
suplementasi nutrisi sampai anak stabil dan TB
dapat di atasi.
51
 TATALAKSANA EFEK SAMPING OBAT

◎ Hepatotoksisitas isoniazid, rifampisin atau pirazinamid.

◎ Enzim hati tidak rutin diperiksa, pada keadaan peningkatan
enzim hati ringan tanpa gejala klinis (kurang dari 5 kali nilai
normal) bukan merupakan indikasi penghentian terapi obat
anti TB.
◎ Jika timbul gejala hepatomegali atau ikterus harus segera
dilakukan pengukuran kadar enzim hati dan jika perlu
penghentian obat TB.
◎ Obat TB diberikan kembali jika fungsi hati kembali normal,
diberikan dengan dosis yang lebih kecil dalam rentang terapi,
dengan tetap memonitor kadar enzim hati.

52
Tindakan kesehatan masyarakat

◎ Setiap kasus TB dilaporkan ke Dinas

Kesehatan setempat untuk pemantauan
pengobatan.
◎ Anggota keluarga serumah diperiksa
untuk mendeteksi kemungkinan TB dan
mengupayakan pengobatan.

53
 10
KOMPLIKASI

54
komplikasi
◎ TB ekstrapulmonal
◎ Tuberkulosis tulang punggung dapat
menimbulkan pembentukan
angulasi/gibus yang memerlukan koreksi
bedah setelah infeksi teratasi.
◎ Meningitis TB  prognosis buruk

55
 11
PROGNOSIS

56
 PROGNOSIS

◎ Baik  terdeteksi sejak dini dan pengobatan

yang efektif.
◎ Sebagian besar anak dengan TB paru dapat
sembuh total dengan gambaran radiologis yang
normal.
◎ Prognosis anak dengan tuberkulosis tulang dan
sendi dan meningitis TB tergantung dari
stadium penyakit ketika dimulainya
pengobatan.

57
 12
PENCEGAHAN

58
 PENCEGAHAN

◎ Pencegahan penularan dapat dilakukan dengan membuat

ventilasi udara yang baik dengan udara dikeluarkan
(venitilasi tekanan negatif).
◎ Vaksin satu-satunya yang tersedia adalah vaksin BCG
(bacille Calmette-Guerin).
◎ Vaksin ini merupakan strain dari Mycobacterium bovis
yang diperoleh dari subkultur setiap 3 minggu selama 13
tahun.
◎ Rute pemberian vaksin ini adalah melalui intradermal
pada bayi 0-2 bulan
◎ Beberapa penelitian menunjukkan BCG memiliki efek
proteksi terhadap tuberkulosis sebesar 80%-90%
59
 Profilaksis

◎ Profilaksis primer diberikan pada balita sehat yang memiliki

kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA sputum
positif (+)
◎ Obat yang diberikan adalah INH dengan dosis 10
mg/kgBB/hari selama 6 bulan, dengan pemantauan dan
evaluasi minimal satu kali per bulan

60
◎ Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi
BCG, perlu diberikan BCG setelah pengobatan
profilaksis dengan INH selesai dan anak belum atau
tidak terinfeksi (uji tuberkulin negatif).
◎ Pada anak dengan kontak erat TB yang
imunokompromais profilaksis INH tetap diberikan
meskipun usia di atas 5 tahun.
◎ Profilaksis sekunder diberikan kepada anak-anak
dengan bukti infeksi TB (uji tuberkulin atau IGRA positif)
namun tidak terdapat gejala dan tanda klinis TB. Dosis
dan lama pemberian INH sama dengan pencegahan
primer
61
 12
PENUTUP

62
 KESIMPULAN

◎ Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberkulosis dengan manifestasi klinis batuk
selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah), demam
tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan
malam hari disertai keringat malam dan bersifat hilang timbul,
penurunan nafsu makan dan berat badan, serta perasaan tidak
enak (malaise).
◎ Terapi pasien TB adalah dengan Obat Anti Tuberkulosis yang
telah dikemas dalam FDC (Fixed Dose Combination).

63
◎ Komplikasi yang dapat timbul akibat
deteksi dan penanganan yang terlambat
adalah tersebarnya kuman M. tuberculosis
ke beberapa organ dalam tubuh.
◎ Pencegahan penyakit ini adalah dengan
vaksin BCG dan membuat ventilasi udara
yang baik serta profilaksis INH sesuai
dengan klinis dan uji tuberkulin

64
Saran

◎ Dalam penegakan diagnosis tuberkulosis

diperlukan anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan sarana pemeriksaan penunjang yang
memadai.
◎ Perlunya KIE pada pasien dan keluarganya
terkait kepatuhan terapi untuk
penyembuhan penyakit dan pencegahan
komplikasi.

65
Thanks!

66