“ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASA

N:
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS ”
Dosen Pembimbing:
Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep

By :
Abdul Karim
Achmad Hafi
Hana Yolanda
Sri Rahayu
Saipul Bahri Bakran
Devi Y
PPOK adalah penyakit paru kronik denga
n karakteristik adanya hambatan aliran u
dara di saluran napas yang bersifat progre
sif
nonreversibel atau reversibel parsial,
serta adanya respons inflamasi paru
terhadap partikel atau gas yang berbahaya
(GOLD, 2009).
 .

Merokok merupakan
90% resiko untuk PPOK dan sekitar 15%
perokok
menderita PPOK
Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah

Sinar x dada Tes fungsi paru
(AGD)

Elektrokardiogram
Bronkogram Sputum
(EKG)

Doenges (2012)
 Asuhan Keperawatan
Menurut Doenges (2012) pengkajian pada pasien dengan PPOK
Aktivitas dan istirahat

Gejala :
Keletihan, kelemahan, malaise.
Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.
Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan.

Tanda :
Keletihan.
Gelisah, insomnia.
Sirkulasi
Gejala :
Pembengkakan pada ekstrimitas bawah.
Tanda :
 Peningkatan tekanan darah.
 Peningkatan frekuensi jantung atau takikardia berat atau disritmia.
 Distensi vena leher atau penyakit berat.
 Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung.
 Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan diameter AP dada)
 Warna kulit atau membrane mukosa normal atau abu-abu atau sianosis, kuku tabuh dan sianosis pe
rifer.
 Pucat dapat menunjukkan anemia.
Integritas Ego

Gejala :
Peningkatan faktor resiko.
Perubahan pola hidup.

Tanda ;
Ansietas, ketakutan, peka rangsang
Makanan atau Cairan
Gejala :
 Mual atau muntah.
 Nafsu makan buruk atau anoreksia (emfisema).
 Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan.
 Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema (br
onchitis).
Tanda :
 Mual atau muntah
 Nafsu makan buruk atau anoreksia (emfisema).
 Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan.
 Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema (br
onchitis).
Hygiene
Gejala :
Penurunan kemampuan atau peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas
sehai-hari.
Tanda :
Kebersihan buruk, bau badan.
Pernafasan
Gejala :
 Nafas pendek, umumnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisema ,
khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit nafas (asma), rasa dada tertekan, keti
dakmampuan untuk bernafas (asma).
 Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama saat bangun selama minimal 3 bula
n berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih atau kuning) dapa
t banyak sekali (bronkhitis kronis).
 Episode batuk hilang-timbul, biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun dapat menjadi
produktif (emfisema).
 Riwayat pneumonia berulang, terpajan oleh polusi kimia atau iritan pernafasan dalam jangka pa
njang misalnya rokok sigaret atau debu atau asap misalnya asbes, debu batubara, rami katun, ser
buk gergaji.
Penggunaan oksigen pada malam hari terus menerus
Tanda :
• Pernafasan biasanya cepat, dapat lambat, fase ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (emfisema).
• Lebih memilih posisi 3 titik (tripot) untuk bernafas khususnya dengan eksasebrasi akut (bronchitis kronis).
• Penggunaan otot bantu pernafasan misalnya meninggikan bahu, retraksi fosa supraklavikula, melebarkan hidung.
• Dada dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (bentuk barrel chest), gerakan diafragma minimal.
• Bunyi nafas mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema), menyebar, lembut, atau krekels lembab kasar (bron
khitis), ronki, mengi, sepanjang area paru pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penuru
nan atau
tak adanya bunyi nafas (asma).
• Perkusi ditemukan hiperesonan pada area paru misalnya jebakan udara dengan emfisema, bunyi pekak pada area par
u
misalnya konsolidasi, cairan, mukosa.
• Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 sampai 5 kata sekaligus.
• Warna pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku. Keabu-abuan keseluruhan, warna merah (bronkhitis kronis, biru
menggembung). Pasien dengan emfisema sedang sering disebut pink puffer karena warna kulit normal meskipun pertuka
ran gas tak normal dan frekuensi pernafasan cepat.
Seksualitas
Gejala :
Penurunan libido.
Interaksi Sosial
Gejala :
 Hubungan ketergantungan.
 Kurang sistem pendukung.
 Kegagalan dukungan dari atau terhadap pasangan atau orang terdekat.
 Penyakit lama atau kemampuan membaik.
Tanda :
 Ketidakmampuan untuk membuat atau mempertahankan suara karena distress pernafasan.
 Keterbatasan mobilitas fisik.
 Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.
KASUS
 Klien Tn. E (67 tahun) masuk RS melalui IGD pada hari kamis tanggal 01
Oktober 2015, dengan keluhan sesak nafas sudah seminggu SMRS. Saat dilakukan

pengkajian pada tanggal 05 Oktober 2015 klien mengatakan nafas terasa berat, dada
terasa sesak, batuk-batuk namun dahak tidak bisa keluar, sakit di tenggorokan dan

dada, skala nyeri 5, sakit saat bernafas dan batuk, sakit di bagian dada saja, nafas ter
asa capek, klien mampu tidur malam 5 jam hanya terbangun bila batuk saja, klien mer
asa sedih akan penyakitnya dan ingin cepat sembuh.
Keluarga mengatakan klien pernah dilakukan operasi dan radiasi tiroid

bulan juni 2015 lalu, klien riwayat DM tipe 2 dengan sudah meminum obat DM 4 bulan

lalu dan meminum obat-obatan rutin (Glimepiride, Actalipid, Metformin, LPG), saat klien

ke kamar mandi klien tampak ngos-ngosan, porsi makan klien habis setengah porsi tidak
ada mual atau muntah, klien nafsu makan menurun,BB menurun 2 kilo sejak sakit,BB

saat ini 44 kg dengan TB 167 cm, klien tampak sulit saat bernafas dan memegangi dada
saat bernafas, klien tampak cemas, klien sering memainkan kakinya ketika sulit bernafas
, suara pernafasan klien wheezing, pernafasan klien dalam dan cepat, ronchi +, batuk +,
TTV klien TD 140/90 mmHg, RR 27 x/menit, N 88 x/menit, S 36,80C, klien terpasang

IVFD asering 20 tpm.

Terapi obat yang klien dapatkan Bricasma 2 amp, Metyl Prednisolon 3x62,5 gram,
Lasal ekspektoran syrup 3x1, Cefriaxon 1x2 amp, Amlodipin 1x5 mg, Inhalasi

pilmicont 2xsehari. Klien di diagnosa Medis dengan PPOK

Eksaserbasi + atelektaksis lobus atas paru kanan + Ca tiroid pasca radiasi

dengan suspek metastasis tumor di paru.

Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan: Natrium 142 mmol/L
Kalium 3,8 mmol/L
Hematologi Klorida 97 mmol/L
Hemoglobin 11,7 g/dL Analisa darah
Hematokrit 37 % PH 7,362
Eritrosit 54 juta/mL PCO2 26,5 mmHg
Leukosit 9160 /mL PO2 137,7 mmHg
Trombosit 363 000 /mL HCO3- 15,2 mmol/L
MCV 68 /L BE -8,6 mmol/L
MCH 22 pg Saturasi O2 99,1 %
MCHC 32 g/Dl
Hasil Rontgen AP thoraks
Kimia klinis Atelektaksis lobus atas paru kanan
Ureum 29 mg/dL Penyempitan saluran pernafasan
Kreatinin 1.1 mg/dL (sisa 1cm) dengan susp,metastasis
GDS 184 mg/dL tumor di paru
PPOK eksaserbasi akut
Pengkajian
Analisa Data
Data Fokus Hasil Rontgen AP thoraks
DS : Atelektaksis lobus atas paru kanan, Penye
Klien mengatakan nafas terasa berat mpitan saluran pernafasan (sisa 1cm)
Klien mengatakan dada terasa sesak dengan susp,metastasis tumor di paru,
Klien mengatakan nafas terasa capek PPOK eksaserbasi akut
DO:
Keluarga mengatakan saat klien ke kamar Problem
mandi klien tampak ngos-ngosan Perubahan pola nafas
Klien tampak sulit saat bernafas Etiologi
Suara pernafasan klien wheezing Obstruksi jalan nafas oleh sekret dan tumor
Pernafasan klien dalam dan cepat paru
Ronchi (+)
TTV klien:
TD :140/90 mmHg
RR 27 x/menit
N 88 x/menit
S 36,8oC
Analisa Data

Data Fokus Problem

DS: Bersihan jalan nafas tidak efektif
Klien mengatakan batuk-batuk namun Etiologi
dahak tidak bisa keluar Peningkatan produksi sekret
DO:
Suara pernapasan klien ronchi
Batuk (+)
TTV
TD 140/90 mmHg
RR 27 x/menit
N 88 x/menit
S 36,80C
Analisa Data

Data Fokus S 36,80C

DS: Hasil Rontgen AP thoraks : Atelektaksis
Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit lobus atas paru kanan, Penyempitan
Klien mengatakan sakit saat bernafas dan saluran pernafasan (sisa 1cm) dengan susp,
batuk metastasis tumor di paru, PPOK eksaserbasi
Klien mengatakan sakit di bagian dada saja akut
DO:
Skala nyeri 5 Problem
Klien memegangi dada saat bernafas Gangguan rasa nyaman: nyeri
TTV Etiologi
TD 140/90 mmHg Obstruksi jalan nafas oleh sekret dan tumor
RR 27 x/menit paru
N 88 x/menit
Analisa Data

Data Fokus
DS: Problem
Klien mengatakan merasa sedih akan Ansietas
penyakitnya Etiologi
Klien mengatakan ingin cepat sembuh Ketidakmampuan untuk bernafas dengan
DO: normal : proses penyakit
Klien tampak cemas
Klien sering memainkan kakinya ketika
sulit bernafas
TTV
TD 140/90 mmHg
RR 27 x/menit
N 88 x/menit
S 36,80C
 Analisa Data

Data Fokus RR 27 x/menit

DS: N 88 x/menit
Keluarga klien mengatakan porsi makan klien S 36,80C
habis setengah porsi
Keluarga mengatakan tidak ada mual dan Problem
muntah Risiko perubahan nutrisi kurang dari
Keluarga klien mengatakan BB menurun 2 kilo kebutuhan tubuh
sejak sakit Etiologi
DO: Meningkatnya kebutuhan energi metabolik :
BB sebelum sakit = 47 kg Dispnea
BB sesudah sakit = 44 kg
IMT = 15, 77
TTV
TD 140/90 mmHg
 Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekret dan tumor
paru
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekret da
n tumor paru
4. Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal : proses
penyakit
5. Risiko perubahan nutrisi berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan energi metabolik
: Dispnea
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan N : 60-100 x/menit
Perubahan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafa RR :18-22 x/menit
s S : 36,5 -37,5oC
oleh sekret dan tumor paru Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil  Observasi TTV klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masal  Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
ah keperawatan perubahan pola nafas sedikit teratasi.  Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas klien
KH :  Bantu ubah posisi klien dan tinggikan kepala klien 450
Klien mengatakan sesak hilang/berkurang  Observasi pola batuk dan karakteristik sekret
Menunjukkan pola nafas normal/efektif  Lakukan kolaborasi untuk pemberian terapi oksigen 3 L/m
Pernapasan vesikuler enit
RR = 18-22 x/menit  Ajarkan klien untuk batuk efektif
Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia  Lakukan kolaborasi untuk dilakukan nebulizer (pulmicont
GDA dalam rentang normal 1cc )
TTV  Lakukan kolaborasi untuk pemberian terapi obat bricasma
TD : 120/80 -140/90 mmHg 2amp, ceftriaxon 1x2gr, amlodipin 1x5mg
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan RR :18-22 x/menit
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan S : 36,5 -37,5oC
peningkatan produksi sekret Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil  Observasi TTV klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi nafas dan
masalah keperawatan bersihan jalan nafas sedikit teratasi. adanya sekret
KH :  Ajarkan klien untuk melakukan batuk efektif
 Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak  Anjurkan klien untuk meminum air putih hangat
 Klien mengatakan batuk berkurang  Lakukan kolaborasi untuk dilakukan nebulizer
 Batuk efektif dan mengeluarkan sekret
TTV
TD : 120/80 -140/90 mmHg
N : 60-100 x/menit
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan N : 60-100 x/menit

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan RR :18-22 x/menit
dengan obstruksi jalan nafas oleh sekret dan t S : 36,5 -37,5oC
umor paru Intervensi Keperawatan
 Observasi TTV klien
Tujuan dan Kriteria Hasil  Kaji karakteristik nyeri klien (PQRST)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Dorong klien untuk menyatakan perasaan
selama 3x24 jam masalah gangguan perasaan tentang nyeri
rasa nyaman nyeri berkurang  Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam.
KH  Ajarkan klien teknik distraksi.
Klien mengatakan nyeri berkurang  Berikan tindakan kenyamanan : sokongan
Klien mengatakan nyeri jika batuk jarang bantal didada klien saat batuk
muncul  Lakukan kolaborasi untuk pemberian
Skala nyeri <5 terapi obat metyl prednisolon 3x62,5 gr
Klien tidak meringis/tenang
TTV
TD : 120/80 -140/90 mmHg
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan TTV
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafa TD : 120/80 -140/90 mmHg
s N : 60-100 x/menit
dengan normal : proses penyakit RR :18-22 x/menit
Tujuan dan Kriteria Hasil S : 36,5 -37,5oC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masa Intervensi Keperawatan
lahkeperawatan ansietas teratasi.  Observasi TTV klien
KH:  Kaji tingkat pemahaman klien dan orang terdekat tentang
Klien mengatakan dan mengakui masalah yang membuat cema diagnosa/penyakit
s
 Dorong klien untuk mengungkapkan ansietas dan
Klien mengatakan ansietas hilang/menurun sampai rentang ya
ng mengekspresikan perasaannya
dapat ditangani  Berikan kesempatan klien untuk bertanya dan menjawab
Klien menunjukkan rentang perasaan menerima penyakit tentang penyakit dengan jujur
Klien tampak rileks/istirahat  Berikan penguatan atau semangat dalam penyembuhan k
lien
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan  Kaji adanya mual/muntah
Risiko perubahan nutrisi berhubungan dengan meningkatnya  Kaji masukan makan saat ini
kebutuhan energi metabolik : Dispnea  Auskultasi bunyi usus
Tujuan dan Kriteria Hasil  Berikan perawatan oral dan buang sekret kedalam wadah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam khusus
masalah keperawatan resiko perubahan nutrisi tidak terjadi  Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi sering
KH:  Anjurkan klien untuk diit DM
Klien mengatakan peningkatan nafsu makan  Anjurkan klien untuk menghindari makanan penghasil ga
Mempertahankan/meningkatkan BB s
BB stabil 44 atau lebih  Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang sangat
IMT 18,5-25 panas atau sangat dingin
Porsi makan habis ½ atau 1 porsi  Lakukan timbang BB 3 hari sekali
Tidak ada mual dan muntah  Kaji IMT klien
Intervensi Keperawatan  Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk diit DM dan
 Observasi TTV klien makanan yang dianjurkan
 Evaluasi
Perubahan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekret dan tumor paru

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang, klien mengatakan lega setelah dilakukan nebulizer karena
pasien dapat mengeluarkan dahak, pasien mengatakan batuk berkurang setelah minum obat Lasal exp
syp 3x1, respirasi 24x/menit.
O : Nebulizer pulmicort 1 ampul masuk via inhalasi, secret keluar berwarna putih purulent, suara nafas
mengi dan ronchi pada paru kanan nasih ada, pasien dapat mempraktekkan batuk efektif.
A : Diagnose keperawatan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan auskultasi suara nafas tambahan, berikan terapi nebulizer dan anjurka
n
untuk meningkatkan intake cairan dengan minum air matang hangat agar secret dapat keluar.
Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan prod
uksi sekret

S : Klien mengatakan makan sedikit, Klien mengatakan nafsu makan berkurang.

O : Porsi makan klien habis ½ porsi, Tidak ada mual dan muntah, BB klien stabil 44 kg,
IMT 15, 77, TTV : TD 150/90 mmHg, N : 103 x/menit, RR 26 x/menit, S 36,80C

A:Masalah keperawatan resiko perubahan nutrisi teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan dengan Kaji pola makan klien setiap hari, kaji ada mual

atau muntah, BB stabil atau penaikan, IMT stabil atau dalam batas normal.
Evaluasi
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
S:
oleh sekret dan tumor paru N 103 x/menit
Klien mengatakan nyeri masih terasa RR 26 x/menit
Klien mengatakan nyeri terasa terus-mener S 36,80C
us di dada dan tenggorokan A:
Klien mengatakan nyeri terasa bukan saat Masalah keperawatan gangguan rasa nya
batuk dan bernafas saja man nyeri teratasi sebagian
O: P:
Klien tampak kesakitan Intervensi dilanjutkan
Klien tampak meringis Observasi TTV klien
Skala nyeri 5 Kaji karakteristik nyeri (PQRST)
Klien memegangi atau memeluk bantal Anjurkan klien untuk teknik relaksasi nafas
Klien berulang kali mengatakan capek dan dalam
sakit bernafas Anjurkan klien tekhnik relaksasi distraksi
Obat masuk metyl prednisolon 3x62,6 grm Lakukan kolaborasi untuk pemberian obat
TTV metyl prednisolon 3x62,5 grm
TD 150/90 mmHg
Evaluasi
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan
normal : proses penyakit
S: S 36,80C
Klien mengatakan takut jika makin sulit A:
bernafas Masalah keperawatan ansietas teratasi
Klien mengatakan ingin cepat dilakukan sebagian
operasi agar dapat bernafas normal P:
O: Intervensi dilanjutkan
Klien mengatakan perasaannya Observasi TTV klien
Klien tampak gelisah Kaji tingkat kecemasan klien
Klien mering kanan dan kiri terus menerus Kaji perasaan dan pandangan klien
Klien memeluk bantal terhadap penyakit
TTV Beri semangat klien dalam proses penyem
TD 150/90 mmHg buhan
N 103 x/menit Antar klien ke ruang OK untuk dilakukan
RR 26 x/menit trakeostomi
Evaluasi
Risiko perubahan nutrisi berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan energi
metabolik
S:
: Dispnea A:
Klien mengatakan makan sedikit Masalah keperawatan resiko perubahan nu
Klien mengatakan nafsu makan berkurang trisi teratasi sebagian
O: P:
Porsi makan klien habis ½ porsi Intervensi dilanjutkan
Tidak ada mual dan muntah Observasi TTV
BB klien stabil 44 kg Kaji pola makan klien setiap hari
IMT 15, 77 Kaji ada mual atau muntah
TTV BB stabil atau penaikan
TD 150/90 mmHg IMT stabil atau dalam batas normal
N 103 x/menit Antar klien ke ruang OK untuk dilakukan tra
RR 26 x/menit keostom
S 36,80C