Multiple Trauma Patient

Update and Upgrade

Eddy Rahardjo
Guru Besar Anestesiologi & Terapi Intensif
FK Unair Surabaya

1
perdarahan murni

shock

hipoksia jaringan

2
 t rauma

kerusakan jaringan + edema

1

perdarahan + hipoksia jaringan

2

3
 Trauma berat / multiple menyebabkan

1. kerusakan sel dan jaringan

2. kematian sel dan jaringan
3. edema dan kematian sel
4. perdarahan
5. perdarahan banyak menyebabkan shock
6. shock menyebabkan hipoksia sel dan jaringan
7. hipoksia berat menyebabkan kematian sel

4
 Direct
TRAUMA HIT

PRIMER
kerusakan sel Secondary
dan jaringan HIT

perdarahan
shock
hipoksia
SEKUNDER
kerusakan sel
dan jaringan

MATI

5
 SEHAT sembuh

SAKIT penanganan medis

KRITIS

resusitasi

Meninggal

1 2 3 4 5
6
 Jenjang oksigen

Ventilasi
O2
udara Sirkulasi
alveoli
kapiler Sirkulasi
A-irway & B-reathing paru
Sirkulasi
arterial
kapiler
SHOCK jaringan
O2
C-irculation
intra-sel

7
1
1. oksigen masuk ke jalan nafas
2. oksigen masuk ke alveoli paru
3. oksigen merembes masuk darah

2
3

8
Penyebab shock
→ perdarahan

SHOCK

Akibat shock:
-hipoksia sel & jaringan
-metabolisme an-aerobik

9
 Sirkulasi tidak normal

•  perfusi berkurang
• jika makin berat  hipotensi
• jika makin berat  shock
• jika makin berat  cardiac arrest
• = henti jantung

10
NORMAL

SHOCK

CARDIAC
ARREST

11
 Shock

1. GANGGUAN PERFUSI
2. NADI MENINGKAT
3. TEKANAN DARAH MENURUN

12
 tanda klinis gangguan perfusi

• Gangguan perfusi perifer

– raba telapak tangan apakah dingin basah pucat
• Gangguan perfusi viscera / splanchnic
– ukur produksi urine
• Gangguan perfusi miokard
– lihat ECG apakah ada tanda ischemia, ada aritmia
• Gangguan perfusi otak
– lihat kesadaran apakah menurun

13
tanda shock ke 1 (paling dini)

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan pasien
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

14
Gangguan perfusi perifer akibat shock

15
 gangguan perfusi viscera (ginjal)

Urine normal Urine waktu shock

Warna kuning muda Warna kuning tua pekat
Jumlah ≥ 1 ml/kg/jam Jumlah < 0.5 ml/kg/jam
16
 gangguan perfusi miokard

karena tek darah turun → aliran koroner turun (ischemia)

ECG nampak ST depresi (atau bisa juga ST elevasi)
17
 gangguan perfusi miokard

Ischemia membuat miokard peka dan timbul PVC

18
 tanda shock ke 2

NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK

19
 Walaupun tekanan darah baik
waspada, sebentar lagi pasien shock

20
Carilah apa penyebab tachycardia ini:
1.hipoksia / gg nafas ?
2.shock ?
3.febris ?
4.nyeri ?
21
 tanda shock ke 3
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 90-100 : SHOCK (sementara dianggap shock)

• Jika tidak tersedia tensimeter

– bisa teraba nadi radialis = sistolik  80
– teraba hanya nadi brachialis = sistolik  70
– teraba hanya nadi carotis = sistolik  60

22
 trauma /
perdarahan

diagnosis ?
dimana ? kerusakan apa?
perdarahan berapa?
terapi awal
cepat selamatkan
organ vital

hentikan perdarahan
terapi causal
koreksi kerusakan organ

23
Berikan Oksigen

8 liter per menit

24
Mungkin perlu nafas buatan

25
Posisi shock
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 cc darah dari kaki

pindah ke sirkulasi sentral

26
27
hentikan perdarahan

tekan langsung pada luka

alasi tangan
dengan plastik

28
 Compression bandage / Bebat tekan

dibebat kasa yang lain

kasa tergulung

29
 Bebat tekan / compression bandage
dengan verband elastik yang terpasang baik
akan banyak mengurangi perdarahan

30
• bebat tekan yang tidak efektif, darah tetap
mengalir

31 / 52
 jika luka lebar sekali

• tekan kuat pada sumber

perdarahan
• pasang bebat tekan
• sisipkan kasa beberapa
lapis subfascial lalu
bungkus dengan bebat
tekan lagi (gauze pack)
• gunakan torniquet sebagai
jalan terakhir jika cara lain
gagal

32
A – jaga airway bebas
B – beri O2, beri nafas
kalau perlu
C - pasang infus

33
 Pasien berdarah
|
posisi shock
pasang 2 infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
perkirakan volume yang hilang
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T- sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-3 x vol. perdarahan
34
 2.

1. 3.

Untuk infus pasien perdarahan:

Pilih vena besar, di lengan / tangan
Vena di kaki lambat menetesnya

35
Jalur infus lain jika vena perifer kolaps

• vena jugularis ext.

• dapat diguyur 500
cc dalam 5 menit
• (bisa terhambat karena
posisi leher)

36
jalur intra-osseus di tibia

37
 Hasil terapi infusi
• Good response
– sirkulasi membaik lalu stabil
– shock hilang, normovolemia
• Transient response
– sirkulasi membaik lalu merosot lagi
– masih shock lagi, ada perdarahan berlanjut
– perdarahan harus segera dihentikan: start surgery
• No response
– sirkulasi tidak membaik
– masih tetap shock
– perdarahan banyak masih berlangsung : damage control
surgery

38
 memperkirakan jumlah perdarahan
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml

T- sist 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 >140 /ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

39
memperkirakan jumlah cairan pengganti perdarahan
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

T- sist 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 >140 /ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
40
 terapi cairan pengganti perdarahan

normovolemia
hipo
volemia RL 2000
normovolemia Berdarah
1000
Hb 10

normovolemia
hipo
Hb 14 volemia RL 2000
hipo
volemia RL 2000 RL 2000
perdarahan
Berdarah Hb 7
Hb 10
2000
41
 urutan pemberian

1. NaCl 0.9% atau RL 2-3x volume

perdarahan
2. Plasma substitute 1 x volume
perdarahan jika tekanan darah masih
rendah dan darah donor belum tersedia
• jenis gelatine (max 50 ml/kg BB)
• jenis HES (max 30 ml/kg BB)

42
• Isilah kekosongan akibat volume yang
hilang dari perdarahan
• Jantung bisa berkompensasi baik jika
volume pasien normal
• Kekurangan Hb akan dikompensasi
dengan kenaikan pompa jantung (CO)

43
Pilihan cairan pengganti perdarahan

Hb
PLASMA KOLOID

Natrium Natrium Natrium

AIR AIR AIR AIR

DARAH NaCl / RL Plas.Subs Dextrose 5%

44
Kapan pasien berdarah perlu transfusi ?

• Transfusi darah diberikan jika

– perdarahan > 1000 – 1500 cc atau
– Hb < 7- 8 gm/dl
• Sebaiknya berikan Whole blood dengan masa
simpan < 1 minggu agar faktor koagulasi masih
banyak
• Jika terpaksa hanya ada PRC (Packed Red
Cell) maka berikan juga FFP (fresh frozen
plasma) dengan jumlah kantong sama banyak

45
Hb 7-15
Hb 7-15 akan
membawa O2 ke
jaringan sama banyak
karena masih dalam
batas kompensasi
jantung sehat

kurva Sunder Plasman

(1968)
46
 pertimbangan golongan darah
• golongan ABO compatible
– golongan darah tidak harus
O
sama
– lihat skema bola
A B
• golongan Rhesus
– dalam kondisi darurat pasien
Rh (-) boleh diberi darah Rh (+)
– jika wanita Rh (-) hamil pasca AB
transfusi Rh (+) maka diberi
immunoglobulin anti-Rh

47
sering ada bekuan (clot) yang bisa menjadi
thrombo-emboli di kapiler paru
|
|
ukuran sel darah
| 8-15 mikron
|
perlu Filter makro filter yang buntu
140-170 mikron harus diganti,
jangan dipijit-pijit

Sebelum transfusi dan sesudah darah

habis, infus set perlu dibilas NaCl 0.9%

48
 Direct
TRAUMA HIT

PRIMER
kerusakan sel Secondary
dan jaringan HIT

1. Kepala, otak, jalan nafas

perdarahan
2. Leher, dada, paru, jantung shock
3. Abdomen, hepar, lien, usus hipoksia
4. Panggul, buli2, spine
5. Ekstremitas, paha SEKUNDER
kerusakan sel
dan jaringan
1. Otak rusak, TIK naik
2. Edema jalan nafas, paru
3. Contusio paru, ARDS
4. Perforasi usus, peritonitis MATI
5. Shock berat, sepsis, DIC
49
contoh – contoh kasus

50
51
 Laki 40 th, 60 kg, Hb 14, KLL,
fraktur femur, perkiraan perdarahan 1500 ml

• EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
• Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm
• Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm
• Hb sisa : 378 gm
• Diberi Infus RL 4000 ml  Normovolemia

• sisa Hb : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

• TIDAK PERLU TRANSFUSI

52
 Pasien wanita 23 th, KET, shock
• Datang dengan tekanan darah 70/40, nadi 140.
Hb 9 g/dl. Gas darah pH 7.15, pCO2 24, BE -12.
Pasien gelisah dan bernafas cepat 30 per menit dengan
gerak cuping hidung (+).
• Setelah mendapat RL guyur 3000 ml, tekanan darah
naik menjadi 100/70. Nadi 90. Ulangan Hb 7 g/dl.
• Operasi dimulai dengan anestesia Ketamin
• gas darah ulangan pH 7.48 (N), pCO2 30 (hampir N)
dan BE -1 (N).
• Ditemukan perdarahan 1500 ml. Operasi selesai.
Tidak diperlukan transfusi.
53
Pasien wanita 28 th, hamil 8 bulan. Jatuh dari
motor dan kaki sp paha hancur tergilas trailer.

• Intubasi, nafas buatan.

• Pasang infus 4 jalur,
guyur total 12 liter RL.
• Damage control surgery
menghentikan sumber
perdarahan dulu.

54
• RL diberikan sampai 12 liter, sampai Hb 2 g/dl untuk
mempertahankan perfusi jaringan.
• Darah datang, transfusi sampai Hb 6.
• Bedah dilanjutkan amputasi pangkal paha.
Bayi meninggal.
• Tetapi pasien selamat bisa pulang
55
 seorang dokter spesialis bedah senior
• Menyetir mobil sendiri dari Jember ke Surabaya. Selip di
Probolinggo menabrak pohon asam. Kepalanya
berdarah setelah membentur rangka jendela mobilnya.
• Dia ditarik keluar oleh orang disekitar dan dilarikan ke
Puskesmas. Ditolong seorang perawat.
• Perawat ini gugup dan tidak bisa menjahit robekan kulit
kepala yang terus berdarah.
• Sebelum pingsan dokter ini pesan “Mas, pasang infus
NaCl satu liter diguyur dan tekan yang keras kulit kepala
yang berdarah, jangan ribut menjahit. Tekan saja”.
• Dokter ini sadar kembali setelah tekanan darahnya naik,
sementara perdarahan berhenti dengan tekanan saja.
• Dia dirujuk ke Surabaya dengan ambulans dan sembuh
pulang dengan Hb 8.
56
 konsultasi: 081 – 650 – 6752
• Kalau kita bisa menolong pasien dengan
cara yang benar ……
• Pasien akan menuju kesembuhannya
melalui berbagai jalur pertahanan …….
• Dan selanjutnya Tuhan yang menentukan

57